청산은 나더러 오늘도 말읍씨 살라카네..!!

*척추 수술의 보존적 치료기간에 대한 기준은 어떻게 되나요?

경피적 척추성형술(Vertebroplasty)
  2주 이상(고시 제2007-77호, 2007.8.30)

경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)
  3주 이상(고시 제2007-139호, 2007.12.28)

요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술(PELD))
  6주 이상(고시 제2007-139호, 2007.12.28)

경추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술(PELD))
  12주 이상(고시 제2007-77호, 2007.8.30)

인공디스크를 이용한 경추 추간판전치환술(경추 추간판전치환술)
  6주 이상(고시 제2007-77호, 2007.8.30)

인공디스크를 이용한 경추 추간판전치환술(요추 추간판전치환술)
  6개월 이상(고시 제2007-77호, 2007.8.30)

척추 유합술(척추 유합술시 사용하는 고정기기 인정기준)
  적절한 보존적 요법
    - 척추전방전위증
    - 임상 증상이 동반되 ㄴ중증도 이상의 추간공협착증
    - 광범위한 후방감압술이 불가피한 척추 협착증, 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증
  3개월 이상의 적절한 보존적 요법
    - MRI상 퇴행성 변화가 1-2 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 협소가 동반되고
      추간판조영술상 병변이 확인된 경우
    - 분절간 불안정성이 확인된 경우(고시 제2009-180호, 2009.10.1)

*적극적인 보존적 치료범위는 어떻게 되나요?
적극적 보존적 치료의 범위는 원인병소를 정확히 진단한 후, 그 병소에 대하여 의료기관을 내원하여 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료를 의미합니다.
의료기관의 정확한 진단 없이 환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가 치료는 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 않습니다.

*그렇다면 보전적 치료기간은 어떻게 아나요?
보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원의 종합전산망의 진료정보 조회를 통해 타 요양기관에서의 진료 유무를 확인할 수 있습니다.

*보존적 치료 시작 기산점은 언제부터인가요?
골절인 경우는 의료기관에 내원하여 골절에 대한 진단을 받은 날부터이며, 그 외의 상병에는 요통 등 척추 질환의 증상이 발현되어 의료기관에 내원하여 진단 받은 날부터입니다.

(1) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 가.(2)에 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능,효과 및 용법,용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 처방 투여할 경우 보험급여가 인정되도록 규정되어 있습니다.
(2) 따라서 아스트릭스캅셀은 2004. 11. 26일자로 동 약제의 효능,효과가 다음과 같이 변경(의약품 감시과-23091호, 2004. 11. 26)되었음을 알려 드립니다.

< 다 음 >
○ 2004. 11. 26 이전
- 일과성허혈발작 및 기타 혈전색전질환의 예방 및 치료
- 심판막치환술 후 전신성 색전증 예방을 위한 항응고제의 보조요법
○ 2004. 11. 26 이후
- 일과성허혈발작 및 기타 혈전색전질환
- 심판막치환술 후 전신성 색전증 예방을 위한 항응고제의 보조요법


▲혈소판 응집억제 작용에 의한 불안정형 협심증 환자에 있어서 비치명적 심근경색 위험감소 및 일과성 허혈 발작 위험감소에 사용
▲최초 심근경색 후 재경색 예방
▲다음 경우의 혈전ㆍ색전 형성의 억제-뇌경색환자, 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후
▲허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨 같은 복합적 심혈관 위험 인자를 가진 환자에서 관상동맥 혈전증의 예방

2008.04.07 식약청으로부터 적응증 확대됨, 아스피린 프로텍트와 적응증 통일됨

[질문]
당뇨병의 치료를 위해 sulfonyl urea계열 약과 TZD계열 약과 meformin약물의 3종 병용시 metformin을 본인부담 100%로 처방한 건에 대한 공단의 환수건에 대해서 문의드립니다.

첫째, 실제 임상에서 심한 당뇨병의 경우 액토스와 같은 TZD계열 약을 포함한 3종 병용 요법을 하고 있는 것으로 알고 있는데, 액토스와 같은 TZD계열 약들이 고가이고 다른 계열(sulfonyl urea,metformin) 1종과의 병용시 인정하고 있어 3종 병용 처방시 1종을 본인 부담 100%로 처방하였는데, 이것이 문제된다면, 당뇨병의 치료목적으로(그것도 심한 당뇨병에서) 급여약을 비급여 처방도 할 수 없고, 그러면 환자를 위해서 어떻게 해야 하는지요?

예를 들어 골다공증 치료약물의 경우에도 심한 골다공증의 경우 계속하여 투여해야 함에도 불구하고, 인정기준의 제한으로 본인부담 100%로 처방하는 경우가 적지 않은 것으로 알고 있습니다.
본 경우에도 예방목적이나 미용목적 등이 아닌 엄연히 당뇨병 치료목적으로 처방된 경우로, 단지 meformin 약물의 본인부담 100%의 별도의 기준이나 조건이 없다는 이유로 치료적 약물을 본인 부담 100%로 처방할 수 없는 것은 재고려 되어야 할 것으로 생각됩니다.

둘째, 본인부담 100%인 약 한가지만 단독 처방된 경우가 아니고, 다른 당뇨병약과 같이 처방된 경우로 본인부담 100%약이 포함되었다고 해서 약국에서 조제료를 포함한 청구비가 추가되어 청구되지 않는 것으로 알고 있습니다. 그렇다면 환자 본인의 약가 부담외에는 공단의 추가 부담은 발생하지 않을 것으로 생각 되는데, 이에 대해서 귀원은 어떻게 생각하십니까?

[답변]
건강보험 환자 진료에 투여되는 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요 적절하게 처방 투여할 경우 보험급여가 인정되고 있습니다.

귀하께서 질의하신 액토스정(성분: Pioglitazone HCL)의 2004. 4. 1부터 시행되는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2004-21호, 2004. 3.29)은 다음과 같습니다.

- 다 음 -
인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자로서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.
- 아 래 -
1) 인정대상
○ 경구제와의 병용
설포닐우레아계 약물(성분 : glimepiride, glibenclamide, gliclazide, glipizide, gliquidone, chlorpropamide) 단독요법 또는 biguanide계 약물(metformin) 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우로서 설포닐우레아계 약물 1종 또는 biguanide계 약품(metformin) 1종과 병용투여시
○ 인슐린과의 병용
인슐린을 1일 60단위 이상 투여하였으나 혈당이 잘 조절되지 않는 경우 인슐린과 동 약제만 병용 투여시 인정(병용 투여중 인슐린을 60단위 미만으로 사용하는 경우는 진료내역 참조 인정 가능)

2) 인정용량 : 1일 15mg

3) 약제의 사용상의 주의사항 참조 다음과 같은 경우는 인정하지 아니함
① 임신부 ② 모유수유부 ③ 소아 ④ 간질환 ⑤ 심질환 ⑥ 당뇨성 케톤산증

따라서 액토스정 사용시 타 경구제와의 병용은 약제의 허가사항 및 상기 규정에 의거 설포닐우레아계 약물 단독요법 또는 biguanide계 약물 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우에 설포닐우레아계 1종 또는 메트포민 약제 1종과 병용투여 가능하며, 상기 인정대상 기준에 부적합하게 병용 투여된 약제의 경우 별도의 규정없이 해당 비용을 환자에게 100분의100본인부담 시킬 수 없음을 알려드립니다.

건강보험 보장성 강화로 2005. 9. 1일부터 등록한 암환자의 경우 중증질환자 산정특례 대상으로 해당 상병으로 진료를 받은 당일의 본인부담금은 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담하도록 정하고 있습니다.

또한 중증질환자 산정특례 대상자의 타 상병에 대한 진료분의 본인부담률에 대한 보건복지부 행정해석(보험급여과-3680호, 2005. 8. 26)은 다음과 같습니다.

< 다 음 >

- 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상(10%) 임.
- 산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 해당되지 않음.

다만, 동일 진료과목(입원)·동일의사(외래)에게 해당상병과 동시에 진료를 받은 경우에는 특례대상임. (동일의사·동일처방전에 의거 조제하는 약국 약제비도 10% 적용)

따라서 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상(10%)이나, 산정특례 대상 상병과 관련된 합병증 여부에 대한 판단은 환자의 상태, 진료경과 등을 고려하여 진료담당 의사의 의학적 판단이 필요한 사안으로 사료됨.

불투명,투명드레싱류(습윤드레싱)의 인정기준(고시 제2006-56호)은 다음과 같습니다.

< 다 음 >
Hydrocolloid재질 등의 습윤드레싱(Moist wound healling dressing)은 창상부위의 삼출 액 흡수 및 습윤환경을 주어 상처 치유시간을 줄이는 등의 장점을 감안하여 다음의 경우 에 인정하되, 적응증 및 인정개수를 초과한 경우에는 비용을 본인이 부담함.
      - 다 음 -
가. 적응증
     - 심한화상(삼출액이 많은 심부2도화상 이상)
     - 만성궤양 등 장기적 드레싱을 요하는 경우
     - 수포성표피박리증(Epidermolysis bullosa)
나. 인정개수
     3개/주, 4주간 인정함.
     다만, 수포성표피박리증(Epidermolysis bullosa)에 한하여 3개/주, 실사용기간으로 인정
     (2006.8.1시행)

아리셉트정의 요양급여 세부인정기준(보건복지부 고시 제2006-10호)을 다음과 같이 안내합니다.

-다 음-

가. MMSE(mini mental state exam)는 10～26 이면서
나. CDR(clinical dementia rating)은 1～2 또는 GDS(Global
Deterioration Scale)는 stage 3～5에 해당되는 경우

상기 진단기준(가, 나항 모두)에 해당되면서 아래와 같은 상병에 투여시 인정함.
단, 6-12개월 간격으로 재평가하여 계속 투여 여부를 결정하여야 함.

- 아 래 -

1. 알쯔하이머 형태의 경등도, 중등도 치매증상
(뇌혈관 질환을 동반한 알쯔하이머 포함)
2. 혈관성 치매 증상
- 전략적 뇌경색(strategic cerebral infarction)치매와 피질의 큰 뇌경색 후 발생한 혈관성 치매인 경우에는 급여를 인정하지 아니함.
- 급성기 뇌졸중 이후 발병한 치매는 3개월 이후에 실시한 평가가 치매의 상기 진단기준에 합당할 경우 인정함
(2006.2.1 시행)

액제형 철분제제인 헤모큐액의 요양급여기준(고시 제2001-28호, 2001-06-08)을 다음과 같이 알려드리겠습니다.
 
 < 다 음 >
 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
 
 - 아 래 -
 ○ 일반적인 철결핍성 빈혈의 경우에는 혈액검사결과 아래에 해당되고 타 경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되, 투여기간은 통상 4～6개월 정도 급여함.
 - 일반환자는 Serum Ferritin 12ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation rate 15% 미만인 경우
 - 만성신부전증 환자 및 항암화학요법을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 환자는 Serum Ferritin 100ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation rate 20% 미만인 경우
 
 ○ 임신으로 인한 철결핍성 빈혈의 경우에는 혈액검사결과 Hb 10g/㎗이하이고 타 경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되, 투여기간은 통상 4～6개월 정도로 함.
 
 ○ 급성출혈 등으로 인한 산후 빈혈의 경우에는 혈액검사결과 Hb 10g/㎗이하인 경우에 급여하되, 투여기간은 통상 4주정도로 함.
 
 ○ 8세 미만의 소아는 철결핍성 빈혈이 확인된 경우 1차로 투여시에도 요양급여 하며 미숙아의 경우는 예방 투여시에도 인정함.
 
 (2005.9.1 시행)
 
 [보건복지부 고시 제2005-57호, 2005/08/29]

 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                    -   아     래    -

  1. 간질(Epilepsy) - 각 약제의 허가사항 범위내 인정
  2. 신경병성통증 중 다음 각호 중 하나에 해당하는 경우
     1) 당뇨병성 신경병증(Diabetic neuropathy).
        thioctic acid(또는 α-lipoic acid) 경구제(품명:뉴로텍정 등)와의 병용은 인정하지 아니함.
        다만 1차적으로 삼환계 항우울제(amitriptyline 등) 또는 항전간제(carbamazepine 등) 투여 후에 반응하지 않거나, 부작용으로 인해 상기약제를 투여하기 곤란한 경우로서 통증이 동반된 경우에 gabapentin 경구제 투여시 thioctic acid(또는 α-lipoic acid)경구제와  병용투여를 인정함.
     2) 대상포진후 신경통(post-herpetic neuralgia)
     3) 척수손상에 따른 신경병증성 통증(spinal cord injury)
     4) 복합부위 통증증후군(CRPS, Compelx regional pain syndrome)
     5) 다발성 경화증, 파브리병
     6) 척추 수술후 통증증후군(post spinal surgery syndrome)
     7) 절단 등으로 인한 신경병성통증(환상통, 단단통)
     8) 삼차신경통(1차적으로 다른 약제에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 사용하기 어려운 경우)
     9) 암성 신경병증성 통증 (건강보험심사평가원장이 공고한  「암성통증 관련 사용 권고안」 참조 인정)

                                    (고시적용일 : 2007.3.1)

※ 관련근거
  ㆍ Martindale 33rd ed p1671-1672
  ㆍ Bonica's management of pain 2001. P379-380 
  ㆍ Ziegler D, Nephrol Dial Transplan 19:2170-2175. 2004

■ 변경사유
   심사평가원의 심사지침을 일괄 정비하는 과정에서 아래와 같이 진료심사평가 위원회의 검토 후 동 약제의 고시에 심사지침 내용을 추가하였습니다.

○ 관련 단체로부터 당뇨병성신경병증에 thioctic acid 경구제와 gabapentin 경구제와의 병용을 인정하지 않는 현 치옥타시드 심사지침을 변경해줄 것을 요청하여 검토한 결과, thioctic acid 경구제와 gabapentin은 작용기전이 서로 다르므로 병용투여는 의학적으로 타당하나, 소요비용이 고가이고 대체약제가 있는 점 등을 고려하여 병용투여시 요양급여를 인정하지 않습니다.

○ 다만 삼환계 항우울제나 항전간제 사용 후 반응이 없거나 부작용으로 상기약제를 투여할 수 없는 경우 gabapentin 경구제를 2차적으로 투여시 thioctic acid 경구제(또는 a-lipoic acid)와의 병용투여를 인정합니다.

보건복지부 고시 제2001-28호

[고지혈증치료제]
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.

-  아  래  -

1. 순수 고콜레스테롤형증의 경우
  1) 위험요인이 없는 경우 : 혈중 총콜레스테롤 수치가 250mg/dl 이상일때
  2) 위험요인이 있는 경우 : 혈중 총콜레스테롤 수치가 220mg/dl 이상일때
      * 관상동맥질환이 확인된 경우는 혈중 총콜레스테롤 수치가 220mg/dl 이상
  3) 해당약제 : HMG-CoA 환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종 인정

2. 순수 고트리글리세라이드혈증의 경우
  1) 위험요인이 없는 경우 : 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 TG검사에서 연속 2회 400mg/dl 이상일때
  2) 위험요인이 있는 경우 : TG검사에서 연속 2회 200mg/dl 이상일때
  3) 해당약제 : Fibrate계열 또는 Niacin계열 약제 중 1종 인정

3. 고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈증의 복합형인 경우
  1) 위험요인이 없는 경우 : 혈중 총콜레스테롤 250mg/dl 이상이고, 혈중 TG 320mg/dl 이상일때
  2) 위험요인이 있는 경우 : 혈중 총콜레스테롤 220mg/dl 이상이고, 혈중 TG 200mg/dl 이상일때
  3) 해당약제 : 콜레스테롤 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정

4. 동백경화증 발생 유발 위험요인(심근경색증의 기왕력, 허혈성 심질환, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우)이 있는 고지혈증환자의 경우에는 상기 기준에 의해 투약하되, 가능한 한 저용량(1일 1~2정 또는 1~2pack) 투여를 원칙으로 함

5. 유지요법이 필요한 경우에는 저용량(1일 1~2정 또는 1~2pack)을 투여토록 함

1. 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치점수의 제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 중 '표층열치료와 심층열치료'와 관련된 내역은 다음과 같습니다.

-  다  음  -

⊙사-101 표층열치료
   주: 1. 온습포, 적외선치료 등을 포함한다.
        2. 같은 날 '사-201'와 동시에 실시한 경우에는 소정점수의 50%를 산정한다.
           (표층열치료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정)
⊙심층열치료(1일당)
   주: 초음파치료, 극초단파치료, 초단파치료 등을 포함한다.

2. 따라서 표층열치료(사-101)와 심층열치료(사-102) 동시 실시시 수가 산정방법(급여65720-275호, 2003.3.7)은 다음과 같음을 알려드립니다.

-  다  음  -

표층열치료(사-101)와 심층열치료(사-102) 동시 실시시는 심층열치료(사-101)*1과 표층열치료(사-102)*0.5로 산정토록 변경됨에 따라

  예)  표층열치료 2회와 심층열치료 1회 또는 2회 실시시
        - 입원 : 심층열치료 * 1 과 표층열치료 * 1.5
        - 외래 : 심층열치료 * 1 과 표층열치료 * 0.5로 산정