중증질환자로 산정특례를 받는 중에 타상병 진료시 본인부담률

건강보험 보장성 강화로 2005. 9. 1일부터 등록한 암환자의 경우 중증질환자 산정특례 대상으로 해당 상병으로 진료를 받은 당일의 본인부담금은 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담하도록 정하고 있습니다.

또한 중증질환자 산정특례 대상자의 타 상병에 대한 진료분의 본인부담률에 대한 보건복지부 행정해석(보험급여과-3680호, 2005. 8. 26)은 다음과 같습니다.

< 다 음 >

- 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상(10%) 임.
- 산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 해당되지 않음.

다만, 동일 진료과목(입원)·동일의사(외래)에게 해당상병과 동시에 진료를 받은 경우에는 특례대상임. (동일의사·동일처방전에 의거 조제하는 약국 약제비도 10% 적용)

따라서 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상(10%)이나, 산정특례 대상 상병과 관련된 합병증 여부에 대한 판단은 환자의 상태, 진료경과 등을 고려하여 진료담당 의사의 의학적 판단이 필요한 사안으로 사료됨.