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반사성 교감신경 이영양증(ARDS:Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome)

정의
반사성 교감신경 이영양증은 만성통증의 원인 중 하나로 주로 한쪽 하지나 상지에 나타납니다. 정확한 발생 기전은 확실치 않으나 교감 신경 기능이 비정상적으로 항진되어 나타나는 증상으로 알려져 있습니다.

원인 및 증상
주로 골절, 중풍, 외상에 의한 근육이나 인대등의 연부조직 손상 후에 환측에 발생하며 아주 경미한 외상 후에 발생하기도 한다.
통증은 다친 팔이나 다리에 국한 되어 나타나며, 타는 듯한 통증, 찌르는 듯한 통증, 저린증상등 양상은 매우 다양합니다. 다음과 같이 세 과정의 밟는 것이 이 병의 경과로 알려져 있으나, 실제로 환자에 따라 경과및 증상의 정도는 매우 다양하며 꼭 이 과정을 다 거치는 것은 아닙니다.
급성기 : 통증과 함께 이환된 부위가 부어 오르고 피부가 붉어지면서 온도가 올라가 뜨겁게 느껴지고, 땀이 많이 나기도 합니다. 이런 증상은 초기 3개월 내지 6개월정도 지속됩니다
아급성기 : 급성기 이후 피부온도가 떨어지면서 붓기가 빠지고 피부가 두꺼워 집니다,
위축기 : 관절이 뻣뻣해지면서 구축되고 피부가 얇아집니다.

진단
주로 병력과 증상에 의해 진단을 하며 골 스캔은 조기 진단에 도움이 되는 검사
병의 말기에 골다공증이 생길 수 있으므로 X 선 검사가 도움이 된다.

치료
반사성 교감신경 이영양증은 한가지 치료로 완치되기 어려운 질환이며 환자마다 각 치료에 대한 반응도 다릅니다. 다음과 같은 치료를 시도해 볼 수 있다.

통증감소를 위한 약의 복용 : 신경성 통증에 효과 있는 일부 항경련제나 항 우울제를 복용
물리치료 : 통증을 감소시키고 관절의 구축을 방지
스테로이드 복용 : 단기간(1-2주) 비교적 고용량의 스테로이드 제제를 복용하는 방법으로 조기에 시도할 경우 효과가 좋은 것으로 알려져 있음
교감신경 차단: 통증과 관련되어 있는 교감신경을 약물을 주사하거나 파괴하여 차단하는 방법으로 상지의 통증일 경우는 목의 성상신경절을, 하지의 통증일 경우 요추 교감신경 차단을 시행합니다.
프롤로세라피... 이상의 치료도 효과 크게 기대하기는 어렵다.

조기 치료와 예후가 밀접한 관련이 있는데 특히 발병 3개월 이내에 치료를 시작할 경우 예후가 좋다. 약 50내지 60%의 환자는 6개월 이후에까지 만성 통증이 지속되는 것으로 알려져 있다.

진폐증(Pneumoconiosis : KCD J60)
 ‘광물성 분진이 폐에 침착되어 그로인해 폐에 조직 반응이 일어난 상태’를 말하며, 특징적인 조기 증상이나 징후는 없으며 방사선학적으로 병변이 광범위하더라도 증상은 없을 수 있다. 진폐증의 첫 증상은 주로 호흡곤란이며, 병이 진행하면서 호흡용량이 감소하여 호흡곤란이 심해지고 결국 호흡부전이 생겨 사망할 수 있다. 그 후에 나타나는 증상은 원인과 섬유화 정도에 따라 나타나는 증상이 다양하다. 석면폐증을 제외하고는 일반적으로 점액의 과분비, 호흡기계의 섬모운동이상, 기류제한, 폐장의 과팽창, 가스교환이상, 폐고혈압, 폐성심에 따른 증상이 차례로 나타나거나, 기침, 가래 및 운동시 호흡곤란 등 비특이적 호흡기 증상, 안정시 호흡곤란, 흉통, 천명 등은 빈도가 낮고, 폐 기저부의 악설음(crackle)이나 수포음(rale), 곤봉지(digital clubbing)가 석면폐증에서 특징적이라고 하지만 나타나지 않는 경우도 많다.

▶ 규폐증(Silicosis) : 실리카(silicon dioxide or silica) 등에 의한 진폐증

▶ 석면폐증(Asbestosis) : 석면(asbestos)에 의한 진폐증

▶ 탄광부진폐증(Coal Workers' pneumoconiosis) : 탄분진(coal dust)에 의한 진폐증

▶기타 진폐증(기타 광물분진에 의한 진폐증)

1) 규폐증

유리규산 입자가 침착되면 활성화된 보체에 의해 대식세포가 분진을 탐식하고, 이 분진이 대식세포의 기능에 영향을 미칩니다.

분진을 탐식하고 있는 대식세포는 림프구, 중성구, 상피세포 등이 산소유리기, 섬유모세포성장인자, 싸이토카인, 면역글로블린, 단백분해효소 등을 분비하는데 영향을 미쳐 결절성 섬유화가 일어납니다.

유리규산이 없거나 적은 규산염에 노출되면 폐 간질에 분진을 탐식한 대식세포가 모이면서 섬유화가 일어나고, 유리규산과 섬유원성이 낮은 철, 규산염, 탄소 등의 분진에 동시 폭로되어도 섬유화 결절이 생기는데 유리규산의 비중이 높을수록 규폐 결절도 많아집니다.

규폐 결절은 처음에 수 ㎜ 크기로 주로 상엽과 하엽의 상부에 먼저 나타났다가 진행하면서 서로 융합되어 대음영으로 나타날 수 있고, 석회화되거나 허혈 또는 결핵균에 감염되어 괴사가 동반되는 경우도 흔합니다.

2) 석면폐증

입자의 길이가 폭의 3배 이상인 광물성 섬유는 자연섬유와 인조섬유로 분류합니다.자연섬유의 일종인 석면은 폐실질의 섬유화가 생기는 석면폐증, 폐암, 흉막삼출 및 흉막비후, 악성 중피종 등을 유발할 수 있습니다.

석면폐증의 최초 병변은 호흡기관세지 안에서 시작되어 점차 주위의 폐포로 확산되어 진행하면서, 이 병변들이 서로 융합되어 미만성 간질 섬유화가 일어나 벌집모양이 됩니다.

섬유화가 중등도 이상 진행되면서 폐암이 발생할 위험성도 증가하지만, 악성

중피종은 석면폐증이 없거나 석면폐증을 유발하는데 필요한 수준보다 훨씬 낮은 노출에서도 발생할 수 있습니다.

3) 탄광부 진폐증

누적 노출량이 많을수록, 고품위 석탄분진(무연탄)이나 유리규산의 함량이 많은 분진에 노출될수록 잘 발생하고 진행도 잘 됩니다.

호흡기관세지(respiratory bronchiole) 주위에 교원질이 적고, 분진을 탐식한 대식세포가 밀집되어 이루어진 탄반점(coal macule)이 주된 병변으로 폐 상부에 호발하며 보통 호흡기관세지가 늘어나 있는 국소성 폐기종이 동반됩니다.

1㎝ 이상의 결절이 생겨 있는 괴상성섬유화{Progressive Massive Fibrosis(PMF)}는 주로 폐 상부의 탄반점이 많은 곳에서 시작하고 계속 커져서 공동을 형성하기도 하며 주위 폐엽까지 침범할 수 있는데, 경우에 따라서는 여러 개의 섬유화 결절이 합쳐져 만들어지기도 합니다.

진폐증의 진행

진폐증의 진행은 용량 - 반응 관계를 나타내며, 따라서 고농도에 오래 폭로되면 질병 발생의 위험이 증가하며, 분진 폭로가 중단되더라도 괴사성 섬유화까지 진행하여 폐의 기능적 장애가 나타나고 사망하기도 합니다.

과거에는 불량한 작업환경으로 근로자들이 다량의 분진에 폭로되어 치명적인 진폐증으로 진행하는 것이 흔하였으나 작업환경에 대한 관리와 보호구의 사용으로 급격하게 진행되는 진폐증은 많이 감소하였으며, 근자에는 15년 내지 30년에 걸친 만성폭로로 인해 서서히 진행하는 진폐증이 대부분을 차지하고 있습니다.

"골관절염이라는 용어는 관절증(arthrosis) 또는 골관절증(osteoarthrosis)과 동의어로 사용되며 애초에 그 용어는 분류된 조건의 기초가 되거나 결정짓는 것이 아닌 관습적인 임상적 의미로 사용되어져 왔다.

즉, arthrosis = osteoarthrosis = osteoarthritis

관절증의 발생이 흔한 hip, knee,carpometacarpal joint을 발생원인이나 부위를 상세히 하기 위해 M16, 17, 18 단위에 구분

나머지 관절은 M15, 19 단위로 분류

질병분류 : osteoarthrosis both knee 는 M17.9

그러나, 급성인지 만성인지 언급이 안된 기관지염일 경우 소아 J20.9

성인은 급성인지 만성인지 명시되지 않은 J40로 부여

소아에서는 대부분 급성 기관지염이 주로 발생하기 때문으로 특별히 언급이 없을 경우 급성으로 간주하고,

성인의 성우는 두 경우 모두 발생 가능성이 있기 때문에 언급된 대로 코드를 부여하되, 언급이 없는 경우의 코드 J40 또한 부여할 수 있다.

의무기록 내용상 cerebral infarction이 발생한 시기를 고려하여 I63.9 이나 I69.3를 선택하고, 이 때 진료과에 따라 주진단이 달라진다.

현재 뇌졸중이 발병중이고 신경과 진료 환자이면  주진단 I63.9 기타진단 G81.9
뇌졸중 발병시기가 1년이상이고 재활의학과에 재활치료 등을 목적으로 진료중이면 주진단 G81.9 기타진단 I69.3

FBS(fasting blood sugar) 공복시 혈당(식전, 식후 1시간, 식후 2시간, 식후 3시간)

이 중 가장 중요한 것은 공복시 혈당과 식후 2시간이며 정상 수치는 공복시 혈당 110 미만, 혈당 75g의 당섭취 후 식후 2시간 140미만이다.

공복시 혈당이 126 이상이면 당뇨로 진단하고, 110 ~ 126이면 IFG(impaired fasting glucose)  공복 혈당장애로 진단된다.

IFG란 인슐린 저항성 상태로 향후 당뇨병으로 진행될 수 있는 당뇨병의 전 단계이다.

정상과 당뇨병 사이의 수치에 속하는 경우를 내당능 장애라고 하여 따로 분류하고 경우에 따라 당뇨병으로 발전할 수 있는 당뇨병의 위험군에 속한다.

식후 2시간 혈당이 140~200이면, impaired glucose tolerance(IGT) 당부하 부전, 내당능장애로 진단된다. 

내당능장애란, 혈당치가 정상치보다는 높으나  당뇨병으로 진단을 내릴 만큼 충분히 높지 않은 상태를 의미한다.  경구 당부하 검사(OGTT) 후 진단이 내려지는데, 즉 8-12시간 동안 금식하고 포도당 용액을 복용하기 전과 복용 2시간 뒤의 혈당치를 측정하게 된다.

최종적으로 200 이상일 때 당뇨로 진단하게 된다.

IFG(impaired fasting glucose) R73.0

IGT(impaired glucose tolerance) R73.003으로 세분류 하기도 함

varicellar zoster virus가 원인균으로 수두와 똑같은 원인균으로 밝혀지고 있다.

수두 면역력이 있는 환자(수두를 앓았거나 예방접종을 한)에게 나타나며, 일반 연령대보다 75세 이상의 노인에게 발병율이 4배 이상 높게 나타난다.

심한 통증이 먼저 동반이 되고, 하루나 닷새 뒤에 편측에 수포가 띠처럼 생기게 되는 것이 특징이다. (양측이 아닌 편측에 생기는 것이 point!)

통증을 표현하기를 찌릿하며, 바늘에 찔리듯한 느낌과 우리하다는 표현을 사용한다. 

구진또는 수포가 생긴 뒤 미란,궤양등으로 이어지며, 관리를 하지 않거나 심한 환자의 경우 농포가 생기는 단계에서 분집성미란과 궤양(홍반이 밑에 깔리고 수포가 생김)의 단계에 이르게 된다.

현재 대상포진 환자가 늘어나고 있는 이유는, 대상포진은 수두환자를 자주 만날수록 면역력이 증가하게 되어 발병확률이 감소하게 된다. 그러나 예방접종으로 인해 수두환자가 감소하면서, 대상포진 환자는 증가하게 되었다. 

대상포진 환자의 경우 수두를 앓은 적이 없는 환자에게는 수두를 발병시킬 수 있으므로 격리를 시켜줘야 한다.

합병증으로 지연형 반대측 반신마비를 동반한 안구대상포진, 대상포진 후 신경통이 있을 수 있는데, 균이 척수로 들어가 신경계통(중추신경계)를 자극하게 된다.

말초 및 중추신경계에 감염 - 중추신경계에서 통증 억제 신경이 기능 이상에서 오는 것이므로 말초신경병변에서 시작한 중추신경계 이상을 동반하는 신경병증성 통증. 피부병변 이상없이 herpes가 오는 것은 further 을 필요로 한다. 

진단은 장크검사(Tzanck test) - 수포의 기저부를 긁어 염색 후 거대다핵세포를 현미경으로 검사, 피부조직 바이러스 검사 등이 있으며, 70~80% 임상으로 진단이 가능하다.

감별진단시, 흉통이 있을 때는 심장질환을 두통이 있을 때는 뇌혈관질환을 복통이 있을 때는 내장질환을 팔 다리 등 사지에 복통이 있을 때는 근골격계를 의심해봐야 한다.

치료  1) 피부를 보호하여 통증을 최소화하는 것이 가장 중요하다.

          2) 2차 감염을 방지하기 위해 국소항생제를 사용

          3) 수포가 생겼을 경우 제거할때, 미세구멍을 만들고 거즈로 그 구멍을 통하여 수포액을 배액한다.

          4) 표피를 뜯어내지 말고 그래도 거즈로 엎어둔다.

          5) "냉수포시행" burrow solution 을 거즈에 충분히 적셔 15~20분간 soaking
             (향균작용으로 2차 감염을 방지할 수 있고 통증도 감소시킬 수 있다)

 T82.41) 환자가 대퇴 정맥이나 쇄골하 정맥 혹은 내경정맥 등 큰 정맥에 경피적으로 도관을 삽입하는 등의 임시통로를 만들어 투석을 하였다가 이번에 도관(카테터)의 합병증으로 내원한 경우 주진단은 T82.4

기존에 동정맥루를 갖고 있었던 환자라면,
1) 동정맥루 자체의 기능부전으로 내원한 경우, AVF의 (기계적) 고장, 전위, 누출 , 위치이상, 기계적 폐쇄, 천공, 돌출상태에 대해  T82.5
2) 혈액 응고 로 동정맥루가 막힌 경우, AVF에 의한 색전증, 섬유화, 출혈, 동통, 협착, 혈전증 등으로 내원한 경우 T82.8

Peritoneal dialysis시 복강내 투석도자의 경우 기계적 합병증  T85.6

혈액응고로 복강내 투석도자가 막힌 경우  T85.8

공기나 가스가 복강내에 있는 것으로 보편적인 원인은 복부내장의 천공이며 대개 양성 궤양야나 종양, 외상에 의해서 발생하고 종종 천공된 충수에 의해서 발생가능하다. 또한 복강경 수술을 위해서 이산화탄소를 복부 내에 주입함으로써 발생가능하다.

K66.0  복막의 유착

          except  여성의 골반 유착(N73.6)

                     창자폐쇄를 동반한 유착(K56.5)

K66.1  복강내출혈

          except  외상성 복강내출혈(S36.8)

K66.8  특별한 외상이나 원인없이 기복이 발생한 경우