당뇨치료약제의 선택

외래에서 보는 당뇨병 환자의 대부분이 type II DM,즉 인슐린 저항성이 근본 문제다.인슐린이
체내에 모자란 것이 아니라 쉽게 말해서 불량품 인슐린이 만들어지는게 문제다.따라서
혈당이 높다고 인슐린 분비를 자극하는 약을 투여하는 것은 상식적으로(?) 틀린 처방이다.

이런 경우 강력한 경구혈당 강하제를 써서 급속히 혈당을 떨어뜨리면 complicated DM의
경우 합병증이 악화되거나 혈당이 떨어지면서 허기진 느낌(hunger sense)을 강하게 느껴
식사량이 많아지게 되므로 원하는 혈당치를 얻어내기도 힘든 경우가 많다.

이경우 기본은 체중및 활동량에 맞게 칼로리량 을 정해주고 올바른 식사요법을 지도하고 운동
요법으로 체중감량을 유도한다.(비만한 환자일수록 약물치료없이도 체중 감량과 식이요법으로
교정될 여지가 많다)->효과가 없는지 판단하고 약물을 투여할 지 여부는1-2개월 F/U후에 결정한다.

@ 2형 당뇨라도 초진시에 바로 인슐린 치료가 필요한 경우
과거에 경구혈당 강하제를 복용했으나 조절이 불량했던 경우
glucose toxicity(혈당이 높아 인슐린 분비가 억제되는 vicious cycle) 상태나 구갈,다뇨,
전신쇄약감,체중감소등의 증상이 뚜렷한 경우
- 경구혈당 강하제를 maximum dose로 처방한 경우에도 혈당 조절이 안되면 인슐린치료가
필요한데,대개 3-4t가 최대용량이다.이전에 당뇨환자에게 OHA 을 혈당이 조절안된다고

 6-7t까지 주는 경우를 봤는데 이는 잘못된 처방이다.

-외래에서 확인할 수 있는 간단한 검사로 소변검사를 실시해서 ketone이 2+ 이상 나오지
않으면 일단 type II DM으로 판단하고 인슐린 치료는 급하지 않다고 생각할 수 있다.

@ 당뇨병 전문의에게 refer가 필요한 경우
미세혈관 합병증(신장,망막)이나 대혈관 합병증(심장,뇌혈관,하지혈관 폐쇄)이 동반된 경우
당뇨병 환자를 외래에서 F/U시 체크할 사항
저혈당이 왔었는지 자세히 물어본다.공복감이 자주 들었다면 약이 세다는 반증
-> 이런 경우 대개 환자들은 본능적으로 음식이나 음료수를 섭취하게 되므로 혈당이
뛰게된다.

체중 증감 유무 확인 !!!
- 체중에 신경안쓰고 혈당치보고 약만 계속 따라 올리다보면 환자 살만 찌우고 결국 혈당은
조절안되는 악순환을 제공하는 것 밖에 안됨(아마릴,다오닐,파스틱 등의 인슐린 분비자극제
의 공통된 부작용...체중증가)
- 이런 경우는 혈당강하 효과는 약하지만 살이 잘 안찌는 glucobay나 metformin,actos,fastic
등을 처방한다.

@ 인슐린 저항성의 판단 근거
고혈압,고중성 지방혈증,저 HDL혈증,공복혈당장애,비만(BMI>25)
인슐린 저항성을 나타내는 한 지표
HOMA-IR=fasting insulin(U/ml)*fasting blood sugar(mmol/L)/22.5
-> 2 전후는 정상 ,3 이상은 인슐린 저항성을 의미
약물의 선택은 혈당강하 작용이 약한 순서대로 순차적으로 투여한다.
biguanide(metformin)>a-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)>thiazolidinedione(actos,
avandia)>insulin secretagogue(fastic,novonom)>sulfonylurea(amarly>gliclazide>
glibenclamide)
* 아마릴 4mg이 대략 다오닐(glibenclamide) 1.3 t에 해당(즉 아마릴 3mg이 daonil 2.5mg/1t
에 해당됨)

@ 투약시간
sulfonylurea 식전 30분
meglitinide(fastic,novonorm)-식전 15분
metformin-식사와 동시에
alpha-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)-식사와 동시에
glitazone(actos,avandia)-식사와 상관없이  

@ 보험기준
원칙   경구용 1제+인슐린 주사제 1제

액토스나 아반디아-3제 요법시 불인정되며 이때 고가의 약제가 삭감되며 인슐린병용
문제는 60단위 이상투여해도 조절이 불량한 경우나 그미만인 경우에 사용시는
개개별로 심사해서 사례인정

즉 sulfonylurea계 또는 metformin 제재와 병용투여시 인정
인정용량  avandia 4mg qd  actos 15mg qd      

아마릴-6mg 까지 처방되고 그이상은 HbA1c 가 8%를 넘어야 가능하다.

meglitinide제재-  단독또는 metformin 제재와 병용 novonorm - 인슐린과 병용 안됨..6mg을
                         초과하면 100/100 본인부담/fastic은 인슐린과 병용 허용  
                         sulfonylurea와 제재와 병용 안됨  
insulin 제재- 특별한 보험 규제는 없음
                 경구약제와 병용 규정 역시 병용투여하는 경구약제의 보험규정에 따름
                 단 이경우 보험인정이 안되어 삭감시 경구약제가 삭감됨
                란투스제재-6세 이상의 소아 또는 성인 당뇨병 환자에서 하루 1회 피하주사    

# carbohydrate/insulin ratio
일반적으로 식후혈당 120-130mg/dl에서 50mg/dl 씩 초과시마다 인슐린이 1단위씩 더 투여
해줘야 한다.혈당 50mg/dl이 높을때 혈당을 정상화시키기 위해 투여해야 하는 인슐린 양을 혈
당/인슐린 비라고 한다.
이 값은 개인마다 다르고 당뇨병이 호전되면 감소하고 악화되면 증가한다.
대체로 아침식사의 인슐린/탄수화물 비가 점심이나 저녁식사에 비해 1.5-2배 높다.
우리나라 대부분의 2형 당뇨병 환자는 탄수화물 1교환단위당 2-4단위의 인슐린을 투여하면
식후 혈당이 정상화된다.

@ 탄수화물 1교환단위
- 밥 1/3공기,국수 반그릇,빵 한쪽->곡류군 1단위
  오렌지 쥬스한잔,사과 중짜 1개->과일군 2단위 
  우유2컵-> 우유군 2단위
  요플레 한개,요구르트 두개
  탄산음료 1캔(250ml)

@ 1형 vs 2형 당뇨 구분

서구의 당뇨 환자들은 제1형과 제2형으로 쉽게 분류할 수 있지만, 우리나라 환자들은 1형과 2형으로 분류되지 않는 당뇨 환자가 있어서 1.5형(중간형)이라고 한다. 예를 들어 중년의 환자가 obese 하지 않고 oral hypoglycemics로 blood sugar 조절이 안 되어 인슐린을 투여한뒤에, 인슐린 주사를 중단해도 생명엔 지장이 없는 경우, 또는 20∼30대에 발병한 당뇨병으로 체중이 낮고 공복혈당이 200mg/dl 이상으로 높지만 인슐린을 투여하지 않아도 trauma,infection,stress시 DKA에 빠지지 않는 경우가 이에 해당된다.

1990년대 중반 세브란스병원에서 조사한 연구결과에 따르면 제1형이 2.3%, 1.5형이 6.6%, 2형이 91.9%(non obese 68.6%, obese 22.5%)로 나타났다고 한다.즉 2형 당뇨병 환자가 대부분인데 이중 obese type은 적고 non obese type이 많은 것이 특징이다.

임상적으로 이들은 구분하는 것은 쉽지 않는 경우가 많은데..대략 나이(15세 미만은 1형,15-35세 사이에 발병하면 1.5형, 40세이후 는 2형이 많으나 예외가 많다),가족력,비만이 있으면 2형이 많고 DKA의 과거력 등이 감별 포인트가 된다.

당뇨병 유형의 감별과 관련해서 외래에서 당뇨 신환 환자를 보는 요령은 간단하게 U/A 검사에서 ketone 검출여부를 확인하여 즉시 인슐린 치료가 필요한가 아닌가를 감별하여 2형인 경우 일단 체중감량,식이조절,운동요법이 우선이며,1형이 의심될때는 우선적으로 인슐린 치료가 필요하다.2형 당뇨도 치료 경과중에 급성악화시나 인슐린 분비능의 감소로 인슐린치료가 필요한 경우가 종종 있다.

@인슐린 사용방법

1.기본개념
insulin의 종류에 상관없이 1u당 20mg/dl의 glucose를 세포로 이동시킨다.
다만 반감기의 차이에 따라 속효성 중간형 초단기지속형등으로 분류된다.
(인슐린외의 이물을 결합)

2.경구 혈당강하제 실패시 lantus start용량
glimepiride류는 stop
나머지는 경구약의 용량은 그대로 유지하고
0.1u/kg를 SC로 시작한다.(퇴근후 저녁에 맞는것이 일정한 시간 맞추기가 편리)

3.증감방법
FBS:80~120
2pp<160
hs BS;100~160
HbA1C;가장중요
           정상치의 1% 미만의 초과로 유지(검사실마다 정상치의 차이가 있음)

위의 목표수치를 기준으로 보통 3일단위로 stable할때까지 증감.

FBS<80:1~2U 감량
FBS>140:  //   증량
(또는 기존투여용량의 10%를 증감할 수도 있음)
2PP<80 or hsBS<80:경구제를 일시중단
1일 insulin요구량이 0.4u/kg 이상 필요시에는 본격적 insulin치료단계로
들어가야함.

본격적단계란  경구용 강하제를 끊고 인슐린펌프나,중간형+속효성,지속형+초단기지속형(RA)
등의 insulin치료를 요하는 단계.

4.hypoglycemia의 예방(의식이 있는경우의 예.)
당뇨환자의 경우 증상에 상관없이 BS<80이면  저혈당으로 간주(정상인보다 threshold에 차이가 나기때문)
15gm의 당질섭취
----콜라 또는 사이다 3/4컵 or 요쿠르트 1병 or 사탕3개,or 과일쥬스 1/2컵
=>이후 간식을 먹거나 식사시간이면 식사를 한다.