청산은 나더러 오늘도 말읍씨 살라카네..!!

C-peptide 측정 법이 개발된지 20년이 다 되어가며, 우리나라에서 C-peptide를 측정하기 시작한지도 10여년이 지났지만, 아직까지 이에 대한 인식은 아주 부족하다. C-peptide는 혈액상에 돌아다니는 인슐린이 만들어지기 전 큰 분자 중의 일부를 구성하는 부분이며 인슐린의 A고리와 B고리를 연결하는 31개 아미노산으로 되어있다. 췌장의 베타세포에서 인슐린의 원형(proinsulin)이 합성되며 이것은 인슐린과 C-peptide로 나누어지고 혈액 중에 인슐린과 C-peptide로 나누어지고 혈액 중에 인슐린과 C-peptide는 같은 비율로 존재하게 된다.

     당뇨병이 있는 사람에게 췌장 베타세포에서 인슐린을 얼마나 만들 수 있는가 하는 기능을 평가하기 위하여 혈중 및 소변중의 C-peptide를 측정한다. 혈중 및 소변중의 C-peptide는 방사면역측정법으로 측정한다. 당뇨병 환자에서 인슐린의존형(제1형)과 인슐린비의존형(제2형)을 구별하는 것은 인슐린치료가 필요한지 알기 위한 치료방침의 결정과 합병증의 발생 같은 예후의 판단에 필수적이다. 제1형과 제2형 당뇨병은 진단 당시의 연령으로는 구분할 수 없으며 병력이나 혈당검사 등으로는 불가능하다. 더욱이 우리나라에서는 제1형이나 제2형으로 쉽게 구분할 수 없는 당뇨병환자를 자주 보게 되며 이러한 환자의 췌장 베타세포에서 인슐린 분비능에 따라 인슐린 치료여부를 결정하게 된다. 또한 제2형 당뇨병으로 진단된 후 심한 고혈당으로 인슐린치료를 시작한 환자에서 계속적인 인슐린치료가 필요한지 또는 인슐린치료를 중단할 수 있는지를 결정하는데도 췌장의 인슐린 분비능을 알아야만 한다. 췌장의 인슐린 분비능을 알기 위해서는 혈중 인슐린 측정으로 충분할 것으로 생각하기 쉽다. 당뇨병이 처음 진단되고 인슐린치료를 받은 적이 없는 사람에서 혈중 인슐린 측정은 췌장의 인슐린 분비능을 어느정도 반영하게 된다. 그러나 당뇨병을 진단 받고 인슐린주사를 맞은 기왕력이 있는 사람에서는 혈중 인슐린 측정이 인슐린 분비상태를 정확히 반영할 수 없다. 이것은 얼마동안 인슐린주사를 맞게 되면 인슐린에 대한 항체가 생기게 되고 혈중에 항인슐린 항체가 존재하면 방사면역측정법으로 검사한 인슐린 농도가 매우 높게 측정되기 때문이다. 따라서 치료중이거나 치료를 받은 적이 있는 당뇨병환자에게 인슐린 분비정도를 알기 위해서는 인슐린 측정이외의 다른 검사가 필요하게 된다.

     혈중에 존재하는 C-peptide는 인슐린과 1:1의 비율로 존재하며 항인슐린 항체의 의해 영향을 받지 않으므로 인슐린 측정에 문제가 있는 경우 혈중 C-peptide 측정은 인슐린 분비능을 반영하게 된다. 혈액 1ml당 정상인의 혈중 C-peptide 평균 1.93 ng이고 인슐린 의존형 당뇨병에서는 0.46ng 정도이며 인슐린비의존형 당뇨병에서는 1.63ng 정도이다. 이와 같이 혈중 C-peptide 측정은 당뇨병의 진단과 병형 결정에 도움이 된다. 인슐린 비의존형 당뇨병의 발병기전으로 인슐린 저항성이 잘 알려져 있지만 공복시에 심한 고혈당이 있다 사람에서는 당의 증가에 대한 인슐린 분비반응 저하가 관여됨이 알려졌다. 이러한 당뇨병 환자의 치료는 식사요법만으로는 충분하지 못하며 인슐린 주사요법이 필요하게 된다.

     당뇨병 환자에서 인슐린치료의 필요성을 알기 위한 췌장의 인슐린 분비능을 평가하기 위해서는 공복시 혈중 C-peptide 측정만으로 충분하지 못하고 식후 또는 당부하후 혈중 C-peptide의 증가정도를 알아야 한다. 즉 공복시 혈중 C-peptide와 비교하여 식사 후 또는 포도당 용액 인슐린 분비능이 충분한 것으로 생각할 수 있으며 식사요법으로 당뇨병이 잘 치료될 것으로 기대되거나 인슐린 주사를 맞고 있는 경우에도 인슐린 사용을 줄일 수 있을 것으로 예상할 수 있다. 반대로 식사 후 또는 포도당 용액 섭취 후 혈중 C-peptide 반응이 충분치 못한 경우에는 경구혈당강하제 같은 약제로 잘 치료되지 않고 장기간의 인슐린치료가 필요할 것으로 예상할 수 있다. 이와 같은 이유에서 혈중 C-peptide는 공복시와 식사 후 또는 포도당용액 투여 후에 측정하게 된다.

      당뇨병 환자에서 치료 중 인슐린 요구량이 감소되거나 인슐린 주사 중단 후에도 정상 혈당치가 잘 유지된다며 갑자기 악화되었던 췌장기능이 회복되는 것으로 생각할 수 있으며 이를 증명하기 위해서도 혈중 C-peptide 측정은 필요하다. 결론적으로 혈중 C-peptide 측정은 처음 진단된 당뇨병 환자뿐 아니라 치료 중인 당뇨병환자에서 췌장기능을 간편하고 정확하게 평가하게 하여 올바른 치료 방침의 결정 및 치료 경과 파악에 필수적인 검사종목이다.

     소변중의 C-peptide는 왜 측정해야 하는가? 혈중 C-peptide 측정이 광범위하게 이용되기 시작한 후 간장질환이 있는 사람에서 당뇨병이 없이 혈중농도가 감소되며, 스테로이드를 복용하고 있는 사람이나 심장질환이 있는 경우 당뇨병이 있어도 혈중에 높이 증가되어있음이 발견되었다. 이것은 췌장에서 생성된 C-peptide가 간장과 신장에서 대사되기 때문에 간장질환이나 신장질환이 있는 경우에는 peptide의 분해에 변화를 줄 수 있다. 따라서 혈중 C-peptide 농도를 해석할 때 간 기능과 신장기능이 정상인지를 반드시 고려해야 하는 단점이 있으며, 간기능과 신장 기능 이상이 있는 당뇨병 환자에서 췌장 베타세포 기능 평가에 제한이 있어 더 좋은 검사가 요구된다.

     인슐린 비의존형 당뇨병 환자에서는 식사 후 인슐린분비가 늦어지게 되는 것이 식후 고혈당증의 원인으로 알려져 있다. 인슐린 분비가 늦어지기는 하나 결국 하루 중에 생산되는 인슐린의 총량은 정상적이라는 것이다. 하루 중에 생산되는 인슐린의 총량을 계산하기 위해서는 식사전과 아침, 점심, 저녁 식사 후에 여러 번으로 나누어 혈액을 채취하여 C-peptide를 측정해야 한다. 이것은 혈중 C-peptide 농도가 식사에 따라 크게 변동하기 때문이다. 그러나 하루에 여러 번 채혈하여 혈중 C-peptide 농도를 측정하는 것은 실효성이 없으며, 검사치의 신뢰도가 떨어진다.

     췌장에서 생성된 C-peptide는 간장과 신장을 지나 거의 일정량이 소변으로 배출되므로 24시간 소변을 모아서 여기서 C-peptide를 측정하게 되면 그 환자에서 하루동안 생성되는 인슐린 분비량의 계량적인 지표로 이용할 수 있다. 소변에서 C-peptide 측정도 혈중에서와 같이 방사면역측정법을 이용하여 검사한다. 정상인에서 24시간 소변중의 C-peptide 농도는 81ug정도이고, 인슐린 의존형당뇨병에서는 8ug이며, 인슐린 비의존형에서는 45ug 정도이다. 24시간 소변을 전량 모으지 못할 가능성이나, 체격에 따른 인슐린 분비능의 차이 그리고 신장 기능의 변화 등을 고려하여 소변 C-peptide 농도는 소변에 일정량 배출되는 크레아티닌을 같이 측정하여 이 숫자로 나누어 농도를 표시한다.

     소변 C-peptide는 인슐린 생산량을 반영하므로 저혈당증의 진단에도 이용된다. 원인불명의 저 혈당중 환자에서 C-peptide가 높이 증가되어 있으면 췌장에 발생한 인슐린종의 가능성이 높고 저하되어 있는 경우에는 인슐린주사에 의한 저혈당증의 가능성을 고려해야 한다. 이와같이 소변 C-peptide 측정은 인슐린 분비량을 평가하는데 필수적인 검사이다. C-peptide의 특징과 결과 해석은 당뇨병환자에게 양질의 진료를 제공하는 기본적인 여건이며 우리나라에서도 C-peptide 측정이 제대로 인식되어야 할 것이다.

외래에서 보는 당뇨병 환자의 대부분이 type II DM,즉 인슐린 저항성이 근본 문제다.인슐린이
체내에 모자란 것이 아니라 쉽게 말해서 불량품 인슐린이 만들어지는게 문제다.따라서
혈당이 높다고 인슐린 분비를 자극하는 약을 투여하는 것은 상식적으로(?) 틀린 처방이다.

이런 경우 강력한 경구혈당 강하제를 써서 급속히 혈당을 떨어뜨리면 complicated DM의
경우 합병증이 악화되거나 혈당이 떨어지면서 허기진 느낌(hunger sense)을 강하게 느껴
식사량이 많아지게 되므로 원하는 혈당치를 얻어내기도 힘든 경우가 많다.

이경우 기본은 체중및 활동량에 맞게 칼로리량 을 정해주고 올바른 식사요법을 지도하고 운동
요법으로 체중감량을 유도한다.(비만한 환자일수록 약물치료없이도 체중 감량과 식이요법으로
교정될 여지가 많다)->효과가 없는지 판단하고 약물을 투여할 지 여부는1-2개월 F/U후에 결정한다.

@ 2형 당뇨라도 초진시에 바로 인슐린 치료가 필요한 경우
과거에 경구혈당 강하제를 복용했으나 조절이 불량했던 경우
glucose toxicity(혈당이 높아 인슐린 분비가 억제되는 vicious cycle) 상태나 구갈,다뇨,
전신쇄약감,체중감소등의 증상이 뚜렷한 경우
- 경구혈당 강하제를 maximum dose로 처방한 경우에도 혈당 조절이 안되면 인슐린치료가
필요한데,대개 3-4t가 최대용량이다.이전에 당뇨환자에게 OHA 을 혈당이 조절안된다고

 6-7t까지 주는 경우를 봤는데 이는 잘못된 처방이다.

-외래에서 확인할 수 있는 간단한 검사로 소변검사를 실시해서 ketone이 2+ 이상 나오지
않으면 일단 type II DM으로 판단하고 인슐린 치료는 급하지 않다고 생각할 수 있다.

@ 당뇨병 전문의에게 refer가 필요한 경우
미세혈관 합병증(신장,망막)이나 대혈관 합병증(심장,뇌혈관,하지혈관 폐쇄)이 동반된 경우
당뇨병 환자를 외래에서 F/U시 체크할 사항
저혈당이 왔었는지 자세히 물어본다.공복감이 자주 들었다면 약이 세다는 반증
-> 이런 경우 대개 환자들은 본능적으로 음식이나 음료수를 섭취하게 되므로 혈당이
뛰게된다.

체중 증감 유무 확인 !!!
- 체중에 신경안쓰고 혈당치보고 약만 계속 따라 올리다보면 환자 살만 찌우고 결국 혈당은
조절안되는 악순환을 제공하는 것 밖에 안됨(아마릴,다오닐,파스틱 등의 인슐린 분비자극제
의 공통된 부작용...체중증가)
- 이런 경우는 혈당강하 효과는 약하지만 살이 잘 안찌는 glucobay나 metformin,actos,fastic
등을 처방한다.

@ 인슐린 저항성의 판단 근거
고혈압,고중성 지방혈증,저 HDL혈증,공복혈당장애,비만(BMI>25)
인슐린 저항성을 나타내는 한 지표
HOMA-IR=fasting insulin(U/ml)*fasting blood sugar(mmol/L)/22.5
-> 2 전후는 정상 ,3 이상은 인슐린 저항성을 의미
약물의 선택은 혈당강하 작용이 약한 순서대로 순차적으로 투여한다.
biguanide(metformin)>a-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)>thiazolidinedione(actos,
avandia)>insulin secretagogue(fastic,novonom)>sulfonylurea(amarly>gliclazide>
glibenclamide)
* 아마릴 4mg이 대략 다오닐(glibenclamide) 1.3 t에 해당(즉 아마릴 3mg이 daonil 2.5mg/1t
에 해당됨)

@ 투약시간
sulfonylurea 식전 30분
meglitinide(fastic,novonorm)-식전 15분
metformin-식사와 동시에
alpha-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)-식사와 동시에
glitazone(actos,avandia)-식사와 상관없이  

@ 보험기준
원칙   경구용 1제+인슐린 주사제 1제

액토스나 아반디아-3제 요법시 불인정되며 이때 고가의 약제가 삭감되며 인슐린병용
문제는 60단위 이상투여해도 조절이 불량한 경우나 그미만인 경우에 사용시는
개개별로 심사해서 사례인정

즉 sulfonylurea계 또는 metformin 제재와 병용투여시 인정
인정용량  avandia 4mg qd  actos 15mg qd      

아마릴-6mg 까지 처방되고 그이상은 HbA1c 가 8%를 넘어야 가능하다.

meglitinide제재-  단독또는 metformin 제재와 병용 novonorm - 인슐린과 병용 안됨..6mg을
                         초과하면 100/100 본인부담/fastic은 인슐린과 병용 허용  
                         sulfonylurea와 제재와 병용 안됨  
insulin 제재- 특별한 보험 규제는 없음
                 경구약제와 병용 규정 역시 병용투여하는 경구약제의 보험규정에 따름
                 단 이경우 보험인정이 안되어 삭감시 경구약제가 삭감됨
                란투스제재-6세 이상의 소아 또는 성인 당뇨병 환자에서 하루 1회 피하주사    

# carbohydrate/insulin ratio
일반적으로 식후혈당 120-130mg/dl에서 50mg/dl 씩 초과시마다 인슐린이 1단위씩 더 투여
해줘야 한다.혈당 50mg/dl이 높을때 혈당을 정상화시키기 위해 투여해야 하는 인슐린 양을 혈
당/인슐린 비라고 한다.
이 값은 개인마다 다르고 당뇨병이 호전되면 감소하고 악화되면 증가한다.
대체로 아침식사의 인슐린/탄수화물 비가 점심이나 저녁식사에 비해 1.5-2배 높다.
우리나라 대부분의 2형 당뇨병 환자는 탄수화물 1교환단위당 2-4단위의 인슐린을 투여하면
식후 혈당이 정상화된다.

@ 탄수화물 1교환단위
- 밥 1/3공기,국수 반그릇,빵 한쪽->곡류군 1단위
  오렌지 쥬스한잔,사과 중짜 1개->과일군 2단위 
  우유2컵-> 우유군 2단위
  요플레 한개,요구르트 두개
  탄산음료 1캔(250ml)

@ 1형 vs 2형 당뇨 구분

서구의 당뇨 환자들은 제1형과 제2형으로 쉽게 분류할 수 있지만, 우리나라 환자들은 1형과 2형으로 분류되지 않는 당뇨 환자가 있어서 1.5형(중간형)이라고 한다. 예를 들어 중년의 환자가 obese 하지 않고 oral hypoglycemics로 blood sugar 조절이 안 되어 인슐린을 투여한뒤에, 인슐린 주사를 중단해도 생명엔 지장이 없는 경우, 또는 20∼30대에 발병한 당뇨병으로 체중이 낮고 공복혈당이 200mg/dl 이상으로 높지만 인슐린을 투여하지 않아도 trauma,infection,stress시 DKA에 빠지지 않는 경우가 이에 해당된다.

1990년대 중반 세브란스병원에서 조사한 연구결과에 따르면 제1형이 2.3%, 1.5형이 6.6%, 2형이 91.9%(non obese 68.6%, obese 22.5%)로 나타났다고 한다.즉 2형 당뇨병 환자가 대부분인데 이중 obese type은 적고 non obese type이 많은 것이 특징이다.

임상적으로 이들은 구분하는 것은 쉽지 않는 경우가 많은데..대략 나이(15세 미만은 1형,15-35세 사이에 발병하면 1.5형, 40세이후 는 2형이 많으나 예외가 많다),가족력,비만이 있으면 2형이 많고 DKA의 과거력 등이 감별 포인트가 된다.

당뇨병 유형의 감별과 관련해서 외래에서 당뇨 신환 환자를 보는 요령은 간단하게 U/A 검사에서 ketone 검출여부를 확인하여 즉시 인슐린 치료가 필요한가 아닌가를 감별하여 2형인 경우 일단 체중감량,식이조절,운동요법이 우선이며,1형이 의심될때는 우선적으로 인슐린 치료가 필요하다.2형 당뇨도 치료 경과중에 급성악화시나 인슐린 분비능의 감소로 인슐린치료가 필요한 경우가 종종 있다.

@인슐린 사용방법

1.기본개념
insulin의 종류에 상관없이 1u당 20mg/dl의 glucose를 세포로 이동시킨다.
다만 반감기의 차이에 따라 속효성 중간형 초단기지속형등으로 분류된다.
(인슐린외의 이물을 결합)

2.경구 혈당강하제 실패시 lantus start용량
glimepiride류는 stop
나머지는 경구약의 용량은 그대로 유지하고
0.1u/kg를 SC로 시작한다.(퇴근후 저녁에 맞는것이 일정한 시간 맞추기가 편리)

3.증감방법
FBS:80~120
2pp<160
hs BS;100~160
HbA1C;가장중요
           정상치의 1% 미만의 초과로 유지(검사실마다 정상치의 차이가 있음)

위의 목표수치를 기준으로 보통 3일단위로 stable할때까지 증감.

FBS<80:1~2U 감량
FBS>140:  //   증량
(또는 기존투여용량의 10%를 증감할 수도 있음)
2PP<80 or hsBS<80:경구제를 일시중단
1일 insulin요구량이 0.4u/kg 이상 필요시에는 본격적 insulin치료단계로
들어가야함.

본격적단계란  경구용 강하제를 끊고 인슐린펌프나,중간형+속효성,지속형+초단기지속형(RA)
등의 insulin치료를 요하는 단계.

4.hypoglycemia의 예방(의식이 있는경우의 예.)
당뇨환자의 경우 증상에 상관없이 BS<80이면  저혈당으로 간주(정상인보다 threshold에 차이가 나기때문)
15gm의 당질섭취
----콜라 또는 사이다 3/4컵 or 요쿠르트 1병 or 사탕3개,or 과일쥬스 1/2컵
=>이후 간식을 먹거나 식사시간이면 식사를 한다.

상해진단서의사가 사람의 신체에 관하여 자신의 의견이나 판단을 문서로 작성하여 증명하는데 이를 진단서라 한다.  진단서는 의사가 진찰하거나 검사 한 결과를 종합하여 생명이나 건강의 상태를 증명하기 위하여 작성한 의학적인 판단서이다. 의료법 시행규칙 제 12조 제 2항에 따라 상해진단서에는 상해의 원인 또는 추정되는 상해원인, 상해의 부위 및 정도, 치료기간, 입원의 필요 여부, 외과적 수술여부, 병발증의 발생가능 여부, 통상 활동의 가능 여부, 식사의 가능 여부, 상해에 대한 소견을 기재하여야 한다.

출처 : Tong - rimaju님의 원무관리통

출처 : Tong - rimaju님의 원무관리통

□ 환자의 체온을 측정하는 행위는 진료의 보조업무로서 무자격자는 할 수 없다

체온을 측정하여 의사에게 알리는 행위는 진료의 보조업무에 해당하는 것으으로 무자격자는 행할수 없음(의정65507-315, 93, 3, 25)

간호조무사가 의사의 사전 구두처방으로 주사 및 투약행위를 한 것은 의료법에 위배되며 동 행위를 하게 한 의사도 처벌대상이 된다

간호조무사는 간호업무의 보조 및 진료의 보조업무에 관한 업무를 행하도록 하고 잇으나 간호조무사가 비록 재진환자라 하더라도 의사의 직접 진찰에 의하지 않은 사전 구두처방으로 환자에게 주사 및 투약행위를 하는 것은 의료법 제25조 제1항의 규정에 의한 면허된 이외의 의료행위에 해당하며 동 행위를 하게 한 의사는 의료관계행정처분기준에 의한 행정처분의 대상이 됨(의정65507-447, 93.4. 15)

□ 간단한 진료행위라 하더라도 의료기사 또는 간호조무사에게 행하게 할 수 없다

의료기사는 의사 또는 치과의사의 지도하에 진료 또는 이화학적 검사업무에 간호조무사는 간호업무의 보조와 진료의 보조에 관한 업무에 한하여 종사할 수 있으므로 의사가 바쁘다하여 의료기사나 간호조무사에게 진료업무를 행하게 할 수는 없음(의제01254-72852. 85.11.9)

□ 간호사는 단독으로 주사행위를 할 수 없다.

간호사는 내원한 환자에 대하여 의사의 직접 진찰에 의하지 않고 전화상의 구두처방만으로 주사 및 투약할 수 없음(의제1420-33668. 79. 2.19)