-기관지염이란 가래와 기침이 오래 계속되어 기관지에 염증 반응이 생긴 질병을 말한다. 기관 또는 기관지는 기도가 두 개의 커다란 가지로 나뉘는 부위에서부터 현미경 없이는 볼 수 없을 정도로 가늘어져 있는 모세 기관지라고 불리는 곳 전까지를 말한다.
만성 기관지염은 기관에 점액 분비가 과다할 때 생긴다. 특징적인 증상은 점액 또는 분비물을 동반한 만성적인 또는 재발되는 기침과 가래이다. 진단을 할 때 주된 기준이 되는 것은 1년에 적어도 3개월 이상, 그리고 가래를 동반한 기침을 2년 이상 연속해서 했느냐는 것이다.
<만성기관지염의 병리>
-특징은 큰 기관지에서 점액선의 과 비대와 수의 증가이며 작은 기도들에서 염증 변화의 증거가 있다. 어떤 자극성 물질은 점액 분비선들의 과 활동성과 지나친 점액의 분비를 일으키는 기관지와 세 기관지에 있는 술잔 세포(goblet cells)들을 자극시킨다. 이러한 점액은 기도벽을 덮으며 세기관지에 달라 붙는 경향이 있으며 기능적으로 몹시 중요하다. 세포들은 크기에 있어 커지며 그들의 관들은 확장되어지고 벽 두께의 2/3만큼 많이 차지 할 수 있다. 기도는 좁아지고 염증변화를 나타내며 기도의 직경을 더 감소시키면서 점액부종을 일으킨다. 섬모의 작용은 또한 억제되어진다.
이러한 기도 내강의 좁아짐은 기도의 정상적인 짧아지고 좁아지는 호기시에 더 강조되어진다. 결과적으로 기도폐쇄는 호기시에 증가되며 폐포에서 공기가 막혀지게 된다. 그 질병이 진행될 때 폐는 점차적으로 그들의 탄력성을 잃는다. 그들은 점차적으로 영구적으로 팽창 될 것이며 실질적으로 광범위한 폐포벽의 파과의 원인이 될 것이다. 감염 때문에 반복되어진 악화 후 생존 폐포의 대상성 과 팽창 뿐만 아니라 발생하는 섬유증과 경련을 가진 세기관지와 폐포에 넓은 손상이 있게 된다. 이러한 것은 폐기종의 발달에 기여하게 되며 밀접하게 관련되어진다.
<증상>
-기침
환자는 몇 년동안 기침을 호소할 것이며 초기에는 간헐적으로 점차적으로 지속적이 된다. 안개, 습기또는 감염이 그것을 증가시킨다. 환자는 또한 가끔씩 누워서 또는 아침에 일련의 기침하는 것에 대해 불평할 것이다. 기침과 객담생성은 사망률 또는 장애 어떠한 것에 대해서도 관련되어 있지 않고 흡연가들이 흡연하지 않는다면 되돌릴 수 있다. 기침은 염증세포에서부터 또는 증가된 점액 생성의 존재 에서부터 화합물의 방출로 인한 기도 신경 수용체의 자극에 의해서 원인이 되어진다.
-객담
이것은 점액성이며 끈끈하고 보통 감염 악화 시에 점액과 농을 모두 함유하게 된다.
-천명
천명은 COPD를 가진 환자들의 80%가 가진 증상이다. 천명이 많은 다른 급성이며 만성 호흡질환에서 보여 진다 할지라도 그것은 COPD의 독특한 특징이다. 천명은 좁은 전도기도를 통해서 와류에 의해 발생되는 소리의 원인이 되며 아침에 더 심해질 수 있거나 날씨 변화에 따라 관련 되어질 수 있다.
-호흡곤란 또는 호흡의 짧아짐
이것은 COPD를 가진 환자에게 발생하며 만성 감염과 염증의 에너지를 필요로 하는 과정들과 함께 증가된 호흡의 일로 이끈다. 질병이 진행됨에 따라 환자는 점진적으로 더 호흡이 짧아지게 된다.
-청색증
청색증은 감소된 가스교환으로 인해 포화되지 않은 헤모글로빈의 존재에 의새 원인이 되는 피부의 파란색의 칼러화를 말한다. 청색증은 증가된 말초 산소 추출(peripheral oxygen extraction)을 이끄는 심실의 부전증으로 인해 불충분한 심 박출량과 같은 합병증의 발달과 또한 관련되어진다. 청색증은 만성 저산소증과 반응하여 적혈구증가(적혈구 증가증,polycythaemia)로 인해 생겨질 수 있다.
-폐성심
COPD 말기에 발생할 수 있으며 환기와 관류의 붕괴에 의해 원인되는 COPD의 손상된 가스교환과 그 결과로 오는 저산소증은 광범위한 저산소증 폐 혈관수축으로 이끈다. 이러한 것은 폐 고혈압이 되는 폐 혈관저항 증가를 이끈다. 폐동맥 안에 있는 압력 증가는 저항을 만들 것이며 우심실은 저항을 이겨내야 한다. 이러한 것은 실질적으로 과 비대화 팽창으로 이끌 것이며 폐성심 상태로 알려진다.
우 심장 부전증은 말초 부종의 발달을 나타내는 말초조직의 증가되 압력을 이끈다. 신장 저산소증과 적혈구증가증으로부터 혈액점성 증가의 혼합은 전신혈압을 증가시키며 실질적으로 좌 심장 부전증으로 이끌게 된다. 폐 부종의 발달로 COPD 환자의 저산소증과 낮은 심박출량을 악화시키며 그 질병의 말기상태를 이끈다.
<치료>
-치료는 일단 식사를 제한할 필요성은 없으나 수분 섭취를 늘리는 것이 중요하다. 그리고 특히 흡연가인 경우 담배를 끊어야 하며, 대기 오염이 심한 지역에서 일을 한다면 개선해 보도록 최선을 다해야 한다. 또한 고열이 있거나 가래에 피가 섞여 나올 때, 흉통이 심해지거나 기침하지 않고 쉬고 있는데도 숨이 가쁠 때, 조치를 해도 가래가 묽어지지 않을 때에는 반드시 전문의와 상담해야 한다. 반면 급성 기관지염은 감기나 축농증 등에 의해 2차적으로 발생하는 경우가 많으며, 약물 요법으로 증상에 따라 진해제, 거담제, 기관지 확장제 등을 사용할 수 있다.
정상 척추에서 흉추부, 천추부는 후방 만곡을 이루고 있으나. 추체, 추간판 및 주위근육의 이상으로 후만곡이 증가할 수 있으며, 이러한 상태를 Kyphosis 라고 한다.
(2) 척추후만증의 원인
후만증의 원인은 Scheuermann병, 선천성 척추후만증, 원발성 혹은 전이성 종양, 노인성 척추후만증, 결핵성 척추후만증 등이며, 외상이나 광범위한 추궁판 절제술 후에도 올수 있다. 흉추부, 천추부는 후방만곡을 이루고 있으나 추체, 추간판 및 주위 근육 이상으로 후만곡이 증가된다.
(3) 척추후만증의 분류
1.선천성 : 척주에 선천성 기형을 수반하는 것, 또는 태(胎) 안에서의 척주후만강제위(脊 柱後彎强制位) 때문에 척주후만이 고정된 것을 말한다.
2.경직성 : 지능이 낮은 사람이나 변질자(變質者)에게서 볼 수 있는 경우가 있으며, 가족 적 ·유전적이다. 무릎관절을 굴곡하여 기립하고, 척주는 활 모양으로 후만한 다.
3.구루병성 : 구루병이 원인이 되어 후만을 초래하는 것이다.
4.이완성 : 학동기의 불량자세에 의하여 일어나는 척주의 후만을 일컫는다.
5.직업성 : 전굴위(前屈位)의 자세로 장시간 작업에 종사하는 자에게서 볼 수 있다.
6.노인성 : 좌위생활(坐位生活)을 하는 한국 ·일본 등의 노인에게서 볼 수 있다.
(4) 척추후만증의 증상
초기의 급성 만성 요통은 20대에 남성이 호발되며 피로감, 식욕부진, 미열 등의 동반으로 다른 요통과 차별되는 강직성 척추염의 상행성으로 상부 척추에까지 통증이 파급되고 말초관절에 퍼져 강직이 진행되어 나타난다.
조금만 걸어도 쉽게 피로감이 나타난다. 점차 걷는 것이 힘들어지므로 장시간 동안 누워 있게 되어 욕창, 폐렴 등의 합병증이 나타날 수 있다. 척추 압박 골절이 다발성인 경우에는 변형된 척추가 척추신경을 눌러서 신경장애가 나타날 수 있다.
(5) 척추 후만증의 치료
1.물리치료 방법
-하복부근의 근력강화 운동을 실시한다.
-단축된 늑간근과 상복부근의 신장을 위해 심호흡을 하면서 팔을 머리위로 뻗는 운동을 한다.
-벽서기 운동을 실시하고 적절한 자세를 가르쳐 준다.
-단축이 있으면 슬괵근의 신장운동을 실시한다.
-고관절 굴근의 약화가 있으면 앉은 자세에서 교대로 고관절 굴곡운동을 실시하거나 바 로누운 자세에서 고대로 하지를 들어올리는 운동을 실시한다.
2.외과적 치료방법
동통이 심한 경우에는 소염진통제나 보조기 착용 등의 방법으로 증세가 호전될 수 있다. 골다공증의 치료를 위해 칼슘제·여성호르몬제 등의 약물로 치료하는 경우도 있으며, 안정가료·보조기착용 등으로 치료하는 경우도 있다. 이러한 치료로도 동통이 호전되지 않고 신경장애가 나타날 때에는 수술을 한다.
허리가 ‘S자’형으로 휘어지는 척추의 변형으로 골반이나 어깨의 높이가 서로 다르거나 몸통이 한쪽으로 치우쳐 보이는 것이 특징이다. 이 증세는 대부분 사춘기가 시작되기 전인 10세 전후에 나타나는데, 키가 크는 동안 허리도 같이 휜다. 따라서 성장기인 사춘기 동안에는 이 증세도 집중적으로 악화된다. 대부분 키의 성장이 멈춘 뒤에는 척추측만 증세도 멈추기 때문에 이 경우에는 보조기 등의 적극적인 치료는 필요없다. 발생 빈도는 전체 인구의 2∼3％에서 나타난다.
(2) 척추측만증의 원인
척추측만증의 원인은 그 원인이 알려져 있지 않은 특발성 척추측만증이 80%이상으로 가장 흔하고, 선천적으로 척추의 일부가 만들어지지 않거나 잘못 만들어져서 발생하는 선천성 척추측만증, 근육이나 신경의 이상, 신경섬유종, 종양, 감염 등에 의해서도 올 수 있다.
특발성 척추측만증은 그 원인을 정확히 알 수는 없으나 유전, 자궁내의 자세이상, 척추의 발육이상, 호르몬 이상 등이 가설로 제시되고 있으며 이들 원인이 복합적으로 작용하는 것으로 이해되고 있다
(3) 척추측만증의 분류
1.기능성, 비구조성 척추측만증 :
척추 자체에는 문제가 없지만 다른 외부의 원인으로 증세가 발생하여 2차적인 증세로 나타나는 것을 말한다. 의자에 앉는 자세가 바르지 못한 경우나 책가방을 한 쪽으로만 들고 다니는 경우에 발생하는 것으로 알려져 있다. 이밖에도 다리 길이가 달라서 발생하는 경우, 사타구니 관절인 고관절이 굳어서 나타나는 경우, 허리 디스크나 척추의 양성종양으로 발생하는 경우도 있다. 기능성 측만증의 경우에는 그 원인만 제거하면 증세가 사라진다.
2.구조성 척추측만증 :
척추 자체의 문제로 인하여 발생하며, 대부분의 경우 아직 원인이 알려져 있지 않다. 이는 사춘기 이전에 발생하는데, 여학생에게 특히 심하게 나타날 수 있다. 이 척추측만증은 뇌성마비, 근육마비, 소아마비, 선천성 척추 이상 등에 의하여 나타나기도 한다.
3. 선천성 척추측만증 :
가족 중의 한 명이 척추측만증이 있을 경우 발생률은 20％ 정도로 일반적인 발생률 2％에 비하여 높다. 이 경우에는 신체 다른 장기의 기형을 잘 동반하는데, 비뇨기적 기형의 20∼40％, 심장기형 의 10∼20％, 척추신경 이상의 10∼40％를 동반할 수 있으므로 이러한 동반 기형에 대해서도 초음파 검사, 신장검사 등이 필요하다.
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(4) 척추측만증의 증상
척추측만증은 통증이 없기 때문에 발견이 늦어질 수 있다. 이 질환은 척추가 옆으로 휘어지는 질환이지만 동시에 머리와 골반에 대한 척추의 회전 변형이 동반된다. 머리와 골반은 정면을 보고 있는데 척추는 비스듬히 옆을 보는 모양이 되고 그 결과 한 쪽 등이 튀어나오고 여성의 경우에는 유방의 크기가 달라 보이게 된다. 그밖에도 어깨의 높이가 달라지고, 허리 곡선이 비대칭적으로 되어서 한쪽은 잘록하고, 다른 한쪽은 밋밋해진다. 이 증세가 심하면 허리를 잘 숙이지 못하게 되고 척추의 유연성이 감소한다. 정서적으로 민감한 청소년기에 나타나는 외형적인 이상은 정신적인 문제를 일으킬 수도 있다.
(5) 척추측만증의 평가
전방굴곡 검사(전굴검사)라고 하는 이 검사법은 검사 대상자로 하여금 정면을 보고 서게 한 후 허리를 앞으로 숙이도록 한다. 이 때 무릎은 굽히지 말아야 하며 양손은 아래로 뻗어 두 손끝이 일치되도록 하는 것이 중요하다. 이런 자세를 취한 후 검사자가 앞 또는 뒤에서 등을 관찰하여 한 쪽이 튀어나왔는지를 살펴본다.
한 쪽 등이나 허리가 비대칭적으로 튀어나와 보인다면 척추측만증이 있을 확률이 90%이상이다. 그러나 가끔 운동 선수들에게는 한쪽 근육만 발달하여 비대칭적으로 보일 수도 있다. 자세의 이상으로 생긴 기능성 측만증의 경우는 이 검사에서 한 쪽이 튀어나오는 현상이 나타나지 않는다.
따라서 이 검사법은 구조성 측만증과 기능성 측만증을 구분할 수 있는 방법이기도 하다.
(6) 척추측만증의 치료
만곡의 진행을 방지하기 위해서는 현재까지는 보조기 만이 유일하게 효과가 있는 치료법으로 인정되고 있으며, 운동 요법, 견인 요법, 전기 자극 등이 함께 사용되기도 하였으나 뚜렷한 효과가 없는 것으로 알려지고 있다.
만곡의 각도가 20도 미만인 경우에는 정기적인 관찰만을 요하며, 20-40도 만곡에 성장이 남아있는 경우에는 보조기를 착용하고 매 3-6개월 간격으로 엑스레이를 찍어서 진행의 정도를 관찰하여야 한다.
40-50도의 만곡은 진행의 정도와 환자의 성장 가능성 등을 고려하여 수술여부를 결정하고 50도 이상의 만곡은 수술하는 것이 좋다. 심한 척추 측만을 수술하지 않는 경우는 만곡이 진행하고, 요통의 가능성이 많고, 조기에 퇴행성 관절염이 와서 일상생활에까지 영향을 미칠 수 있다.
측만증의 가장 좋은 치료는 조기 발견이므로 사춘기의 자녀를 둔 가정은 주의 깊게 관찰하는 것이 필요하다.
외부의 강한 힘에 의해 척추 모양이 납작해진 것처럼 변형 되는 골절의 형태를 말한다. 원통 모양으로 쌓여 있는 척추뼈가 눌리듯이 골절 되는데 목뼈와 허리에 자주 발생 하는 것으로 알려져 있다. 주로 위에서 떨어지는 무거운 물체에 맞거나 다이빙 하듯이 바닥에 부딪혔을때 또는 엉덩이 부분으로 넘어져서 척추에 과다한 힘을 받은 경우에 많이 나타난다. 허리를 지나치게 굽혀서 무거운 물건을 들거나 골다공증등 뼈 자체에 이상이 있을때도 잘 발생한다.골다 공증으로 인한 압박 골절은폐경 이후부터 에스트로겐의 분비가 급격하게 줄어 들면서 불필요한 뼈를 파괴시키는 파골세포의 기능이 활성화되 골밀도가 떨어서 발생 하는 것이다 .주로 경추와 요추에 많이 발생하는 것으로 알려져 있다 .
증상
척추 압박골절이 되면 그 이상이 생긴 곳에 심한 국소 허리통증이 온다. 수일이 지나면 통증이 가라앉아 아픈 것을 못느끼는 경우도 있다. 어떤 사람은 수주간 엄청나게 아파 꼼짝을 못하는경우도 있다,특히 경추에 압박 골절이 생긴 경우 음식을 삼키는데 어려움이 생길수 있다. 척추 압박 골절이 아주 심하면 척수 신경을 눌러서 대소변 장애 ,엉덩이와 다리의 감각 소실. 다리 근육의 약화 내지 마비가 생길수 있다.
치료법
보통 압박골절이 된 부위에 동글 동들 하게 포갠 수건을 괴어 허리를 뒤로 젖히도록 하여 침상 안정을 하면서 진통 소염제를 사용하면 점차 좋아지고 자연 치유가 된다 .버테트랙이란 상체 견인기를 이용해 수술하지 않고 압박된 척추를 바로 펴는 방법도 있다. 그러나 혈액순환이 잘 안되거나 척추 골절 부위가 잘 아물지 않거나 척추뼈 변형이 척추 관절 변성을 촉진시키거나 신경근 압박을 했을때는 통증이 계속 되거나 통증이 점차 심해 진다.
압박골절 자체가 파열 골절이 되여 뼈 조각이 척추뼈 구멍으로 들어가거나 허리에 통증을 일으키지 않아도 신경이 압박되어 심한 좌골 신경총이나 마미 신경총 압박 증후군이 나타나면 응급 수술을 해야 한다. 그러나 마비가 없더라도 만약 척추 몸통의 50%이상 신경 구멍의 30%이상이 이상을 일으켰다면 수술을 고려 해 보야야 한다
요추 불안정증으로 인해 시간이 지나면 척추 변형을 일으키고 나아가 지연성 마비나 신경 증상을 야기 시키며 척추 몸통이 50%이상 압박 골절 되면 후관절이 망가져서 이를 교정하지 않으면 요통도 계속 되기 때문이다.
수술은 배를 절개하고 내장을 오른쪽으로 밀고 상한 뼈나 디스크를 제거 하고 뼈 융합을 시켜 주는 전방 수술이 있고 . 허리 뒤쪽을 절개 하여 금속 나사못을 이용하여 척추뼈를 펴주고 뼈 융합을 시키는 후방 수술이 있다. 먼저 후방 수술로 나사못 고정술을 한 다음에 복강경을 이용하여 앞쪽에서 2차로 전방 뼈 융합술을 시행하는경우도있다. 수술은 대개 압박골절 2주 이내에 하는 것이 좋다.
최근에는 이러한 수술 이외에 척추 풍선 성형술이 있다.척추풍선성형술은 부러져 주저앉은 척추 뼈에 가느다란 관을 피부를 통하여 넣은 에 이관을 통하여 풍선을 이용 내려앉은 뼈를 들어 올려 원래 위치로 정복한 다음 풍선이 있던 공간에 특수 시멘트를 관을 통해서 삽입 후 굳히는 방법이다.
척추풍선성형술이 주목을 받는 이유는 이 특수 시멘트가 기존의 시멘트와는 달리 저온(약60℃)에서 굳으므로 주변 조직의 손상을 거의 주지 않기 때문이다.
따라서 압박골절이 있는 골다공증 환자에게는 가장 좋은 최신의 치료법이며 교통사고 및 각종 외상으로 인한 압박골절 환자에게도 가장 좋은 치료법으로 평가받고 있다.
특히 이 수술은 부분마취도 가능하므로 전신마취의 위험성이 없어 수술의 부담감을 현저히 감소시켰다.
또한 출혈이 거의 없어 수혈이 필요 없으며 절개하지 않고 수술하므로 주변의 정상근육, 뼈, 신경 등에손상을 주지 않고 상처, 흉터가 거의 남지 않는 것도 최대의 장점이다.
시술 후 1-2일 내에 퇴원하여 일상생활에 복귀할 수 있으며 시술 직후 곧바로 골절의 통증이 없어져 환자의 회복이 빠르다
그 외의 요법으로는 2~3개월간 몸통 석고 고정후 견고한 코르셋을 다시 1개월 정도 착용하는 방법이 있다 .체간을 신전위로 유지하는 것이 목적이므로 깁수와 콜으셋은 앵와로부터 전상장골극까지로 한다. 앉기 자세에서는 코르셋의 전하단이 하복부에 조여들기 때문에 장착위치를 정확하게 유지하고 환자 스스로 느슨하게 하거나 하는일이 없도록 충분한 지도와 관찰이 필요하다.물리치료는 석고 고정 내에서 등척성으로 신전근을 강화 시킨다.
운동치료
초기 유합기
①조기에 자리에서 일어남
고령자의 경우 계속 누워 있기 보다는 조기에 자리에서 일어나도록 지도 한다
②요배부통 경감에 대한 대책
체간근의 긴장을 더하는 돌아눕기. 일어나기 동작 . 기침 . 재채기. 심호흡할 때 요배부에 통증을 호소하는 경우 배부의 통증을 될 수 있는한 유발하지 않기 위해 바스트 밴드를 흉부에 감고 흉곽을 지지하여 체간 근군의 긴장을 가능한 억제하며 이완한 기분으로 호훕 운동과 싱활동작을 지도한다. 돌아 눕기 일어나기 동작을 요령은 척추를 고장할 기둥 하나를 만들어 놓고 먼저 바로 누운자세에섯 체간이 비틀어지지 않도록 견갑대와 골반대를 동시에 회전 시켜 옆으로 누운 자세를 퓌하고 이어서 침대 바깥으로 양 하퇴를 나오게 하여 한쪽 팔꿈치와 한쪽 손을 침대위에 붙이고 복근에 힘을 주지 않도록하면서 일어난다. 바로 앉은 자세에서 일어서기를 할 경우 체간은 신전 위로 유지한 상태애서 양손으로 침대를 지지하여 일어나는 방법으로 한다
기능 회복기
①근력 증강 훈련
Bohler 체조의 목적에 준한 훈련 -골절후 척추의 안정성을 dbr지하기 위해서는 척추 길립근과 고관절 신전근의 대둔근 및 슬괵근의 근력 유지와 증강이 중요하다. 체간을 앞으로 굽힐때 추체 둔부에 과도한 압박이 가해지는데. 척추기립근의 증강에 의해 그힘이 완화 될 수 있다. 대둔근과 슬괵근의 등척성 운동에 의한 근력 증강 훈련에 의해 등이 굽는 좋지 못한 자세를 방지하고 바르게 선자세를 유지하며 보행시 고관절 신전의 개선을 목적으로 한다. 척추 기립근. 대퇴근 슬괵근의 근력 증강 훈련은 Bohler 체조라 하는골반 부위를 기점으로 하는 젖히기 운동이 일반적이다
일반적으로 Bohler 체조는 엎드려 누운 자세에서 하고 체간을 양 상지로 지지하지 않으며 신전하는것에 의해 척추 기립근과 대둔근의 근수축을 야기시켜 5추동안 그자세를 유지하게 한다. 척추 신전의 유연성이 저하된경우와 등이 굽은 경우에는 이런 체조를 한다는 것이 거의 불가능하므로 Bohler 체조는 바로 누운 자세 . 네발로 기는 자세 양무릎으로 선자세 선자세에서도 할수 있다. 바로누운 자세에서는 양족부 또는 대퇴부 밑에 베개나 모포를 깔고 양발을 아래 방향으로 뻗치도록 해서 골반부의 거상을 행한다. 네발로 기는 자세에서는 왼쪽상지를 앞쪽. 오른쪽 하지를 뒤쪽으로 거상함으로써 척추 기립근과 대둔근 슬괵근의 근력을 강화 할수 있다. 고관절 신전에 동반한 대둔근의 작용을 주로한 근력 강화 훈련이다. 벽면을 향해 서서 양손을 조금씩 벽을 따라 올려 가고 가능한 한 높이 올려 등근육의 긴장을 높이는 방법이다. 이들 방법은 고령자에게도 적용하기 쉽다. 통증의 정도를 고려하면서 서기. 보행훈련으로 이행한다.
파킨슨씨병은 손이 떨리고 행동이 느려지면서 사지의 관절이 뻣뻣해지는 증상을 특징으로 하는 노인성 질환 중 하나다. 대개 환자들은 무표정하며, 앞으로 쏠리는 듯한 구부정한 자세를 취하고 있으며, 걸음을 걸을 때 첫발을 잘 내딛지도 못하고, 걸음을 걷기 시작하면 종종걸음을 걷듯이 보폭이 좁으면서 발을 땅에서 잘 떼지도 못하게 된다.
그 유명한 권투선수 무하머드 알리가 파킨슨씨병 환자로 잘 알려져 있는데, 실제로 우리 주위에도 엄청나게 많은 환자들이 있는 게 현실이지만, 아직 우리나라에서의 정확한 역학 조사는 이루어지지 않았다. 미국에서는 약 80만 명의 환자가 있는 것으로 조사되었고, 이는 50세 이상된 성인의 약 1.5% 정도에 해당한다. 대개 50세에서 70세 사이의 노인들에게서 많이 발생하는데, 연령이 증가할 수록 발병율은 증가하며, 평균적으로 진단 후 약 13년 정도를 생존하는 것으로 보고되고 있다.
파킨슨씨 병은 1817년 영국의 의사인 제임스 파킨슨(James Parkinson)에 의해서 처음으로 체계적으로 발표되었다. 그는 저서인 『떨리는 마비에 관해서』 에서 자신이 치료하고 있던 환자들과 거리에서 비슷한 증상을 보이고 있는 환자들을 자세히 진찰하고 관찰하여 병의 증상들을 자세히 기록하였고 이러한 증상들을 뇌의 이상에서 비롯된 것이라는 의견을 기술하였다. 인간 세상에 이러한 파킨슨씨병이 언제부터 있어왔는가에 대한 확실한 자료는 없으나, 아주 오래 전인 고대 사회에도 이 병이 있었다는 사실을 짐작케하는 기록들이 있다.
성별에 따른 발병의 차이는 없으나, 지도상에서 보면 적도 부위에서 먼 곳에서 사는 사람들에게 발병율이 높은 것으로 나타나며 적도 부위의 더운 지방에서 사는 흑인들에게서는 환자가 적은 것으로 알려져 있다.
대개 초기증상으로는 요통이나 어깨 통증이 많아 정형외과를 먼저 방문하는 경우가 많고 감정의 변화에도 얼굴의 표정이 없어져 우스운 일이 있어도 얼굴의 변화가 없고 자세가 서서히 앞으로 구부러지며 보행시 첫출발이 힘들며 글씨를 쓰라고 시켜보면 떨림을 방지하기 위해 크기가 작아지는 특징적인 증상이 있어서 비교적 신경과 전문의가 보면 진단이 용이하다. 하지만 아직도 많은 사람들이 손을 떤다든지 근육이 굳어져 행동에 제약이 있으면 대개 중풍으로 오인하여 먼저 한약을 먹는다든지 침을 맞음으로써 병의 치료를 지체하게되는 경우가 많다.
실제로 신경과를 찾는 환자들 중 많은 경우는 뇌졸중으로 잘못 알고 엉뚱한 치료를 계속 행해 왔거나 또는 구부정한 자세로 인해서 정형외과 등을 방문해서 치료를 받아 오면서 계속적인 증상의 악화를 느끼는 사람도 많다. 파킨슨씨병의 진단은 자기공명영상(MRI)과 양전자방출단층촬영(PET)검사가 도움이 되지만, 아직은 임상 진찰에 의존할 수 밖에 없다. 또한 여러 가지 다른 퇴행성 질환, 약물 부작용, 뇌졸중 후유증, 뇌염 등에서도 파킨슨씨병과 유사한 증상이 나타날 수 있고 노인성 진전 등에서도 손발 떨림 증상이 나타나므로 일단 파킨슨씨병이 의심되면 신경과 전문의를 찾아 정확한 임상 진단을 받아보는 것이 필요하다. 환자들은 정서적으로 우울증에 빠진 경우가 상당히 많고, 자율신경계의 기능 저하로 인해서 만성적인 소화불량을 호소하는 경우도 있는데, 실제로 거의 대부분의 파킨슨씨병 환자들은 변비를 호소하고 있다. 신경과적 진찰을 통해서 알 수 있는 여러 가지 증후들이 있기 때문에 진단은 쉽게 내려질 수 있으며, 치료를 시작하면 거의 대부분의 환자들은 자신의 몸이 무척 편해졌다는 것을 수일 내에 느끼는 것이 보통이다.
파킨슨씨병의 정확한 발병 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, 뇌 아래쪽 중앙 흑질(黑質) 부분의 도파민을 만들어내는 세포가 어떤 이유로 인해 갑자기 퇴화되는 것을 주요 원인으로 보고 있다. 파킨슨씨병은 원발성과 이차성으로 나누는데, 원발성이란 말은 특별한 원인 없이 나타나는 것을 말하며 이 때에는 특히 손이 떨리는 증상이 가장 두드러지게 나타난다. 뇌 속에 있는 흑질과 기저핵의 파괴에 의해 도파민성 활성도가 떨어짐으로써 증상이 발생하게 되며, 도파민성 물질이나 항콜린성 물질을 복용함으로써 뚜렷한 증상의 호전을 볼 수 있다.
이차성 파킨슨씨병은 손떨림 보다는 행동이 느려지는 것이 더 두드러지게 나타나며 원인으로서는 뇌의 동맥경화성 변화, 연탄가스 후유증, 정신과 영역의 약물의 장기간 사용, 뇌종양, 뇌염, 외상 등이 흔한 원인이 되고, 원발성 파킨슨씨병보다는 치료에 대한 반응이 좋지 않다.
손발이 떨리는 진전증, 근육의 강직, 그리고 느려지는 몸 동작의 세 가지가 대표적인 증상인데, 이러한 증상들은 병의 경과에 따라 한 가지 증상만 나타나기도 하고, 세 가지 증상이 모두 한꺼번에 나타날 수도 있으며, 신체의 한 부분 또는 여러 부분에서 동시에 나타날 수도 있다. 대부분의 경우 이 세 가지의 증상들이 모두 함께 나타나면서 그 중 어느 한 증상이 특히 심하게 나타나게 되는데, 다른 증상 없이 한 가지의 증상만이 나타나는 경우는 드물다.
1)진전증 - 환자에 따라 나타나는 떨림의 정도가 모두 다르지만 진전증(tremor), 즉 떨림은 주로 환자가 쉬고 있을 때 나타나며 수면 중에는 떨림의 증상이 안 나타난다. 진전증은 양측 팔다리 중 어느 한 곳에 국한되어 나타나거나 오른쪽 또는 왼쪽의 어느 한 편에서 나타나기도 한다. 불안감은 진전증을 심하게 만들기 때문에 남들 앞에 서면 손과 발의 떨림이 심해질 수 있고, 당황하거나 긴장하게 되면 더욱 심해질 수 있다.
2)근육의 강직 또는 경직(stiffness or rigidity) - 진전증에 비해 일반인이 봐서 그 정도를 알아내기는 어려우나 환자에게는 진전증보다 훨씬 거북한 증상이다. 강직이란 증상은 파킨슨 환자에게 아주 특징적인 가면안, 즉 표정이 없는 얼굴과 전체적으로 굳어버린 자세, 어떤 운동이나 움직임의 어려움, 특히 손가락 근육이 굳어져 단추를 채울 수 없고 글씨쓰기 같은 세밀한 동작이 되지를 않고 땅에 떨어진 종이나 동전 등을 집기가 어려워진다. 가끔 근육강직으로 인해 통증이 나타나기도 하는데 심하게 아픈 경우는 드물고 어깨나 등 부위 등에서 짓누르는 듯한 통증과 불쾌감을 느끼게 된다.
3)동작의 느려짐 -실제로 강직과 동작의 완서(緩徐)는 환자가 가장 곤란하게 느끼는 증상이며 어떤 일을 하려고 할 때 환자의 생각이 근육의 움직임보다 빠르기 때문에 예전에는 쉽게 해왔던 간단한 일인 세수나 신발 신기, 식사에 평소보다 서너배 이상 시간이 걸려 환자에게 심한 좌절감을 주게 된다.
4)보행장애 - 어떤 환자는 걸음을 시작하려고 할 때 발바닥이 마치 땅에 붙어 버린 듯한 느낌을 받으면서 걸음을 시작하기가 어렵거나 보행 도중에도 걸음이 저절로 멈추어지는 경우도 있으며 걸음의 방향을 바꾸려 할 때도 심한 어려움이 나타나는 경우가 있다. 일부의 환자들에서는 보행시 환자의 상체가 너무 앞으로 숙여져 마치 앞으로 넘어지듯이 발걸음이 앞으로 나가는 걸음걸이를 관찰할 수도 있다. 또 균형 감각의 장애로 나타내는 경우가 많기 때문에 넘어질지 모른다는 생각으로 환자의 활동이 매우 위축되는 경향이 있고, 심한 환자의 경우에는 이러한 균형장애로 인해 의자에서 일어나거나 침대에서 몸을 돌리는 것 조차 어렵다..
5) 언어장애· 연하곤란 - 후두근육 강직으로. 목소리도 변하게 되는데 음량이 감소하면서 말이 느려지고 억양이 없어져서 마치 기계가 이야기하는 듯이 들리게 되고 심한 경우에는 전화를 하는 상대방이 환자의 말을 알아듣지 못하는 경우도 있게 된다. 음식물을 씹거나 삼키기 힘들고 침을 삼키기 어려워지나 파킨슨병 치료약제로 비교적 쉽게 없어질 수 있다.
6)배뇨장애 및 피부변화 - 배뇨장애는 변비가 오래 계속되어도 나타날 수 있으며 파킨슨병 치료를 위해 사용한 약제의 부작용으로도 나타날 수 있다. 얼굴 피부에 기름기가 끼고 허물이 벗겨지는 듯한 피부 변화도 볼 수 있다.
7)우울증 - 느려진 동작, 표정없는 얼굴, 그리고 환자 자신도 모르게 흘리는 침 등으로 인해 지능이 떨어져 보이기도 하나 파킨슨병 환자는 같은 나이의 주위 사람들과 똑같은 지능을 소유하고 있다. 더욱이 주위사람들로부터 외견상으로 보이는 것처럼 지능이 떨어져 있는 사람으로 대접받게 되면 파킨슨병 자체의 증상으로 위축되어 있던 마음이 더욱 심하게 위축되고 환자의 증상은 더욱 나빠지게 된다. 파킨슨병 환자는 시시각각으로 변하면서 환자 자신도 이해하기 어려운 자신의 증상에 대해 매우 예민하여 주위의 사소한 말이나 행동에도 쉽게 마음의 상처를 받는 경우가 많기 때문에 파킨슨병 환자가 우울증의 증상을 보이는 경우가 많다. 하지만 파킨슨병이나 그 증상들이 어떤 정신적인 스트레스로 인해 발병하는 것은 결코 아니다.
파킨슨씨병의 치료에는 세 가지 방법이 있는데 약물치료와 물리치료, 그리고 수술에 의한 치료이다. 파킨슨씨병에 대한 약물치료는 매우 섬세한 조절이 필요함으로 담당 신경과 의사와 환자 및 보호자간의 주의깊은 관찰과 의논이 절대적으로 필요하다. 파킨슨씨병으로 나타날 수 있는 증상의 거의 모두가 적절한 약물치료로 좋아질 수 있기 때문이다. 파킨슨씨병은 증상이 서서히 시작하며 한번 발생하면 계속 진행하는 병이기 때문에 적절한 시기에 적절한 치료를 받는 것은 필수적이다.
1)약물치료요법
치료는 뇌신경전달물질인 도파민의 감소를 공급하는 것이 주가 되는데, 도파민과 항콜린성 약물, 베타-교감신경 차단제 등을 증상에 따라 투여하게 되며, 경우에 따라서는 항우울제 및 근육이완제 등을 사용하기도 한다. 약물 치료를 적절하게 시행하면 환자들은 일상생활에 별 지장을 느끼지 않을 만큼 회복되고 병의 진행이 현저히 완화됨을 보게 된다. 투약할 경우에는 약 20%의 환자에게서는 거의 완전한 증상의 소실을 관찰할 수 있고 증상의 개선은 거의 모든 환자에게서 관찰할 수 있다. 보행장애와 언어 장애 역시 도파민성 약제 투여로 호전되며 강직도 많이 풀리게 된다. 그러나 이 치료가 병을 완치시키지는 못하며, 또한 장기간 치료시 오심, 구토, 환청, 기립성 저혈압, 빈맥, 소변장애, 변비, 어지럼증, 기억력 감퇴 등 여러 가지 부작용이 생길 수 있고, 또한 약에 반응이 없어질 수도 있다. 일부 환자의 경우 혀의 맛감각이 변해 음식이나 차맛이 이상해지기도 하며, 심하게 땀을 흘리거나 얼굴이나 온몸이 달아오르는 듯한 증상이 나타나기도 한다. 도파민성 약제의 투여량은 다른 약제와 같이 최대의 약효와 최소의 부작용 사이에서 환자의 상태에 맞추어 결정되게 된다. 간혹 도파민성 약제가 체내에서 분해되어 소변이나 땀이 짙은 갈색으로 변하는 경우가 있는데 이것은 정상적인 반응이다.
그러므로 보다 신중한 약물 투여가 요구된다고 할 수 있겠지만, 대부분의 신경과에서는 이 질환에 대한 많은 치료 경험을 가지고 있으며, 이런 합병증을 해결할 수 있는 많은 방법들이 있기 때문에 그다지 문제가 되지는 않는다.
2)물리치료요법
파킨슨병 환자에 대한 물리치료의 가장 중요한 이유는 굳어진 근육과 관절을 풀고 운동량 부족으로 인하여 약해진 근육의 힘을 회복시키는 것이다. 파킨슨병 환자가 아니더라도 팔이 부러져 석고붕대를 오래 하고 나면 팔의 근육 크기가 줄고 관절을 부드럽게 움직이기가 어려운 것처럼 파킨슨병 환자의 경우 관절의 운동이 저하된 상태로 오랜 시간이 지나면 관절이 굳고 근육이 줄어들어 점차 움직이기가 어렵게 된다. 물리 치료는 이렇게 짧아진 근육을 적절한 운동으로 펴서 모든 관절의 운동범위를 크게 만들어 주는 것을 목표로 하고 있다. 또 운동을 하게 되면 약해졌던 근육도 강해지고 힘도 늘어나게 되어 그동안 하지 못했던 것들을 할 수 있게 되는 경우도 있다. 그 외에도 물리치료를 통해 환자의 자세고정, 침대에서의 앉고 일어서기, 보행의 교정 등을 시행하며, 호흡을 증대시키고 목소리를 키워서 말을 똑바로 할 수 있게 도와준다.
3)수술요법
이밖에 시상이나 담창구라고 불리우는 뇌의 한 부분을 절개하는 수술적 방법도 있으나, 이는 충분한 약물 치료 이후에 고려해 볼 방법이며, 현재 국내에서도 이 치료법이 적용 가능한 환자들을 대상으로 시술이 되어 만족스런 결과를 얻고 있다.
결국 파킨슨씨병 치료의 궁극적인 목표는 환자들의 각기 다른 사회적, 기능적 요구에 따라 그들로 하여금 별다른 문제없이 일상생활을 할 수 있을 정도의 기능을 유지하게 해주고, 병의 진행을 완화시키며, 종종 생길 수 있는 약물의 부작용을 방지하는 것이다. 그러나 장기간 약물 치료 도중 약에 대한 효과가 떨어져 심한 부작용만 나타날 수 있는데, 이런 경우에 최근에는 손상된 신경세포를 대신할 태아 뇌세포를 이식해 주는 방법이 활발히 연구되고 있어 치료에 새로운 가능성을 열고 있다.
파킨슨 환자의 뇌를 세밀하게 연구한 결과, 정상인의 뇌에서 검게 보이는 뇌의 일부 조직이,파킨슨씨병 환자의 뇌에서는 하얗게 변해 있는 것을 볼 수 있었고, 최근에는 주위의 여러 조직과의 연결을 가지고 있는 특정세포들이 파킨슨씨병의 환자들의 뇌에서는 많이 파괴되어 있는 것을 발견하였다. 도파민은 신경자극 전달에 필수적인 물질로, 이에 이상이 생겨 몸 전체의 운동 장애라는 파킨슨씨병의 증상이 나타나게 된다.
파킨슨병이 일반인들의 관심을 끌게된 것은 1917년에서 1927년 사이의 일로 이 때 전세계적으로 스페인 독감으로 불리던 일종의 바이러스성 전염병이 유행하였는데 이 때 감염된 바이러스는 주로 중추신경계에 침입하여 뇌와 뇌막에 염증을 일으켰다.
그 후, 이 바이러스에 감염되었던 환자들 중 많은 환자가 나중에 파킨슨씨병과 같은 증상을 나타내게 되었고, 1937년에는 독일에서만 36,000명의 환자가 이러한 뇌염 후 파킨슨씨병을 앓게 되었다. 요즘에는 이러한 뇌염 후 파킨슨씨병의 발생은 거의 없으며, 과거의 스페인 독감처럼 뇌와 뇌막을 침범하여 파킨슨병을 유발시키는 바이러스도 거의 나타나지 않고 있다.
오늘날의 파킨슨씨병을 앓고 있는 대부분의 환자는 뇌의 원발성 또는 퇴행성 질환으로 뇌의 특정 부위에 있는 뇌세포가 바이러스의 감염이 아닌 다른 이유로 파괴됨으로써 나타나는데 외견상으로는 저절로 생기는 것처럼 보이게 된다.
이 외에도 파킨슨 증상을 일으킬 수 있는 원인들은 많이 있는데 예를 들면, 뇌종양이나 뇌출혈로 인해 도파민을 생성하는 신경세포가 파괴될 수도 있고, 사고나 권투 시합 등과 같이 뇌의 반복적인 외상이 파킨슨씨병의 증상을 일으킬 수도 있으며, 망간,수은,이황화탄소,일산화탄소(연탄가스) 등에 의한 중독 시에도 파킨슨씨병의 증상이 나타날 수 있다.
원발성 파킨슨 병을 일으킬 수 있는 원인에 대한 연구는 현재 전세계적으로 실행되고 있는데, 몇 가지 종류의 농약이나 살충제 등이 원인 물질일 가능성이 있다고 발표되고 있으나 아직까지 확실한 결론을 내릴 수는 없는 상태이다.
파킨슨씨병 환자는 건강한 사람에 비해 체내에 들어온 어떤 물질들에 대한 해독 능력이 부족하거나, 신체 내의 정상적인 물질의 대사 과정에서 나오는 물질이 가진 독성을 제거하는 능력이 감소되어 발병하는 것이 아닌가 의심되고 있다.
미국 파킨슨씨병학회의 캐롤라인 태너 박사는 미국의학협회지(JAMA) 최신호에 발표한 연구보고서에서 젊은 나이에 발생하는 파킨슨씨병은 유전적 요인으로 발생하는 경우가 있더라도 그 영향은 매우 미미하며, 50세 이후에 나타나는 가장 흔한 형태의 파킨슨씨병은 유전과는 무관하다고 했다. 또한 약물에 의해서도 파킨슨씨병의 증상이 나타날 수 있다는 것인데, 이러한 경우에는 도파민을 생성하는 세포 자체의 부족에 의한 증상이 나타나게 된 것이다. 이렇게 파킨슨씨병의 증상을 유발할 수 있는 약제로는 몇 가지의 신경안정제와 순환자극제 등이 있는데, 이런 경우에는 약제의 사용을 중단하면 파킨슨씨병의 증상이 대부분 없어지게 된다. 파킨슨 병의 첫 증상은 대개 50,60대 나이에 나타나게 되나, 훨씬 일찍부터 나타날 수도 있다. 40세 이전에 증상이 시작되는 약년성 파킨슨 병(Juvenile Parkinsonism)은 전체 파킨슨 병 환자의 5%정도를 차지한다.
▶ 분류
1. 원인
1) Flame: by fire,partial or full thickness
2) Chemical: partial or full thickness
3) Hot fluids: by hot water, hot drink, boiling fluid
4) Electrical: contact with a live wire, complication--cardic & respiratory arrest
2.화상의 깊이
화상의 깊이는 화상의 원인과 관련이 있으며 열에 의한 피부 손상의 정도는 고열에 노출된 시간과 정도에 따라 직접적으로 영향을 받는다.
1) 예전의 분류
a) 1도 화상: 표피 손상
b) 2도 화상: 부분적 진피 손상
c) 3도 화상: 모든 진피 손상
d) 4도 화상: 근육, 신경, 뼈 손상
2) 새로운 분류
a) Superficial partial thickness: 표피와 상부 진피의 손상
b) Deep partial thickness: 표피와 좀더 넓은 부위의 상부 진피 손상
c) Full thickness: 모든 피부 손상
3. 화상의 크기
- Rule of Nines
- 화상을 입은 범위가 넓으면 넓을수록 예후는 나쁘다.
- 다음 공식으로 예후를 예측할 수 있다.
생존 가능성(%) = 100 - (나이 + 화상을 입은 부위의 전체 피부에 대한 %)
단,이공식은 10세 이하의 어린 아이에겐 적용되지 않는다.
- Lund-Browder Chart: 연령에 따른 체표면적의 비율 변화를 고려하여 보다 세분화하였기 때문에 정확하게 화상 범위를 사정하는데 적용되는 방법
4. American Burn Association Classification
1) Minor
a) <15% BSA(body surface area) partial thickness (10% in child)
b) < 2% BSA full thickness (눈,귀,얼굴,회음부는 not involved)
2) Moderate
a) 15-25% BSA (10-20% in child)
b) 2-10% BSA full thickness (눈,귀,얼굴,회음부는 not involved)
3) Major
a) >25% BSA partial thickness (20% in child) > BSA full thickness
b) 얼굴,눈,귀 발,회음부 모두에 화상
c) all electrical
d) all inhalation
e) 골절 또는 major tissue trauma가 있는 화상
f) 나이 또는 질병 등의 이차적인 위험요인이 있는 화상
▶ 병적인 변화
1) Shock 단계: 2-3일
a) plasma volume 감소
b) RBC의 비율 증가
c) cardiac output의 감소
d) heart rate의 증가
* 가장 위험한 것: - pulmonary edema
- occlusion of artery
- cardiac failure
- renal failure
- liver failure
- permant brain & vital organ damage
2) scar 제거 단계: 3-4일
- skin의 껍질이 벗겨짐
- superficial burn의 경우는 나아지나 deeper burn인 경우는 grafting
▶ 예후에 영향을 주는 요인들
1) 나이: 70세 이상,10세 이하는 bad
2) 범위
3) inhalation burn: 사망률 높다.
▶ 임상적 증상
1) shock 기간동안: a) restlessness
b) coldness & paleness
c) sweating
d) thirst
e) BP 저하
f) tachycardia
g) cyanosis
2) later: a) eschar separates
b) scar tissue 생성(pain,loss of ROM,function loss)
3) long term: a) 절단
b) 손 기능의 저하
c) 심한 감정적 외상
d) 사회적 배제
▶ 처치
1.응급 처치
1) flame burn: 차가운 물 적용
2) chemical burn: sodium이나 potassium을 제외한 모든 화상에 많은 양의 물 적용
3) hot fluids: 계속적으로 차가운 물 적용
4) electrical burn: 구강 인공호흡이 필요. 외부 심장 massage
찬물 묻힌 타월로 데인 부분을 덮어서 가능한 한 빨리 병원으로 오는 것이 좋다.
2. 병원에서
1) minor burn (<10% BSA)
- 클로르헥시딘으로 닦아주고 살균성 non stick dressing 해줌
- 집에서 휴식을 취하고 dressing은 2-3일에 한번씩 바꿔줌
- 12-14일 후면 skin healing됨 (이 경우 물리치료가 꼭 필요한 것은 아님)
- 의사와 간호사의 advice가 중요
- dressing이 젖었거나 환자가 pain을 호소할 때,가려움,화상부위가 벌겋게 되었을 때는 물리치료사가 의사나 간호사에게 알려야 함
2) major burn(>10% BSA): 입원이 필요한 경우
a) 연기나 가스 흡입
b) 나이가 많거나 너무 어린 경우
c) 발, 회음부, 엉덩이, 손, 얼굴에 입은 경우
d) cardiac arrest, 골절, 부적합한 집안 환경, non-accidental, injury를 입은 어린이
3. 초기(Shock phase)
1) clear airway 유지
2) pain 감소
3) fluid balance 유지
4) 화상입은 곳의 옷 제거
5) 환자가 안심하도록 설명을 해줌
6) BU(burn unit)나 ICU에 transfer
4. 3-4일 후에
1) 전반적으로: - fluid replacement를 위해서 intravenous drip & naso-gastric tube가 필요
- 고단백,고칼로리 음식을 먹는다.
- urin을 규칙적으로 check하고 감염을 예방한다(air filtering되는 방에 격리시키고 단 두명의 방문객만 허용되며 치료진이나 방문객 모두 가운과 마스크를 착용하도록 한다.환자방에 주는 모든 기구는 소독).
- respiratory function 유지에 힘쓰고 습한 산소 제공,기도 분비물의 suction,
- 기계적 호흡 필요.peroneal dialysis(투석)를 해준다.
- 환자의 정서적 안정을 위해 낙천적이면서 현실적인 것을 제공해 준다.
- 환자가 될 수 있는 한 활동적이고 독립적으로 할 수 있도록 북돋워 준다.
2) 상처부위에: a) 개방성
- 이 방법은 상처를 드러낸 채로 있는 것.
- dressing이 어려울 때 사용으로 세균이 자라나는 것을 억제하고 exudation(삼출물)은 깨끗하게 닦고 그 부위는 말린다().
- epithelium의 회복은 비개방성으로 하는 방법에 비해 늦다.
b) 비개방성
- 살균된 powder나 gel 위에 dressing한다.
- 바세린이 묻혀진 얇은 거즈를 대어 상처가 dry되도록 하고 운동에 지장이 없도록 안전하게 bandage를 한다.
- 손에 화상을 입은 경우는 polythene bag을 손위에 두고 상완까지
- bandage. 이 bag은 하루 두번 갈아주며 손은 규칙적으로 운동해준다.
▶ 단계별 치료
화상 환자에 대한 치료는 급성기, 아급성기로 나누어 단계별로,특히 화상입은 손,손목,손가락에 대한 운동치료를 제시한다.
1) 급성기(Acute care) 치료
* 목표
a) to promote wound closure and prevent infection
b) to control edema
c) to maintain joint and ankle mobility
d) to maintain strength and endurance
e) to facilitate patient and family participation in therapeutic procedures that bring about wound healing and rehabilitation
f) to improve self-feeding and independent personal hygiene
급성기의 치료는 동통조절, 상처치유, 가동범위 유지, 감염방지 등이 포함된다. 운동프로그램은 48-72시간내에 시작하며 하루에 2-4번 실시한다. 침범당한 모든 관절은 능동 혹은 능동보조운동을 실시한다. 화상을 입지 않은 사지도 능동 혹은 능동보조운동을 실시하여 울혈을 방지하고 사용하지 않음으로 인하여 발생할 수 있는 근 위축이나 관절 구축을 방지하고 심리적으로 저하되지 않도록 하며 자신을 돌볼 수 있도록 해야 한다. 상처 치유를 위한 수치료에는 회전욕, 하버드 탱크, 파라핀욕, 대조욕 등이 있는데 병원에 입원하면서부터 즉시 시작한다.특히 파라핀 치료를 한 다음 맛사지를 하는 것은 유연성을 증가시키는데 도움을 주며, 피부의 퇴축이나 연축 그리고 관절의 기능을 회복시키는데 도움을 준다. 그러나 피하조직의 심부 맛사지는 표층에 물집을 형성시킬 수도 있으므로 피해야 하며 수치료와 운동은 피부이식을 한 후 5일만에 다시 시작하며 이식받은 부위와 이식을 제공한 부위에 동시에 실시한다.
국소적(급성)상처는 소독된 스폰지,그물,개방된 부위에 건조한 소독거즈 등으로 치료하는데 상피 재생을 위하여 7-10일 동안 건조한 소독거즈를 화상 부위에 올려 놓는다. 이때 삼출액, 사용된 약품을 제거하기 위해 필요하다면 무자극성 비누를 사용할 수 있다. 그러나 가장 좋은 청결제는 담수를 많이 흘려 보냄으로써 얻어지는 기계적인 효과이다.
화상부위는 건조되고 소독된 섬세한 그물 옷으로 감싸 주는데 그물 옷을 계속 착용하면 육아조직의 성장을 자극하고 새로운 육아조직 부위를 편평하게 해 주기도 한다. 화상입은 손에 대한 물리치료나 작업치료는 특수한 세부내용에 대해 논란이 많다. 부종을 감소시키기 위해 손은 심장의 위치보다 높은 상태로 유지해야 한다. 궁극적인 목표는 가능한 한 피부와 흉터를 부드럽고 유연하고 편평한 상태로 보존하는 것이다. 이러한 목표는 피부가 성숙되고 치유되는 동안 환부에 열을 주거나 윤활제를 발라 맛사지를 하거나 부종을 방지하기 위하여 적절한 자세로 환부에 압박을 가하거나 간헐적으로 팔을 올리는 등의 치료로 성취할 수 있다.
부종은 Stockimet(고무질의 관모양으로 신축성이 있고 고정 붕대를 하기 전 피부를 보호하는데 사용)안으로 손을 넣은 다음 손목, 손, 손가락을 감싸고 원 부위로 충분히 신장하여 머리위에 설치된 보조기구에 붙들어 매어둠으로 감소시킬 수 있다. 또는 Stockimet 위에 Fiberglas Splint를 적용할 수도 있다.
2) 아급성기(Subacute care) 치료
* 목표
a)to promote return of normal strength and endurance and improve dexterity(민첩) and coordination
b) to assist in regaining full active range of joint motion
c) to fit total contact,stretching orthosis
d) to successfully control edema and provide antigravity positioning
e) to minimize hypertrophic scar formation
f) to improve independent living skills
g) to teach compensation techniques for exposure to friction, trauma, ultraviolet light,chemical irritants, and extremes of weather or temperature
h) to make the patient aware of sensory changes,especially in the case of denervation
i) to have the patient sucessfully return to full-time participation in all school or work activities except contact sports
j) to encourage taking part in recreational activities
k) to help the patient return to vocational duties
l) to assist the patient in initiating a discussion of sexuality
화상의 흉터는 수축되고 비대해져서 탄력성을 잃게 되는데 이때 동통, 기능장애를 나타내며 관절운동의 제한을 초래한다. 관절 강직이 되는 이유는 교원질의 합성과 관절낭, 측부인대가 빨리 퇴화하기 때문이다.그러므로 관절가동성은 반드시 유지되어야 하고 서서히 그리고 지속적인 신장으로 반흔조직을 신장시키고 유지시키는 것이 가장 효과적인 방법이다.
운동하는 동안 사용되는 피부 윤활제는 피부가 건조해지지 않도록 하기 위해 사용한다. 환부에 건열을 가하면 신장이 증가되고 결합조직의 흉터가 재구성되고 혈액순환이 증가되고 동통이 감소되고 근경축이 이완된다. 때로는 수치료도 추천되지만 물의 온도는 오랜시간 동안 조절하기가 어렵고 높은 온도의 물은 참기가 어렵기 때문에 사용하는데 불편하다. 환자는 물 속에서 좀 더 자유롭게 운동할 수 있으며 물이 윤활작용을 하지만 장기간의 침수는 결국 피부의 유연성을 감소시킨다. 파라핀은 물집이 파열되기 쉬운 상태나 흉터가 불완전하게 성숙된 시기에는 너무 빨리 적용해서는 안된다. 파라핀의 온도는 적용하기 전에 고려해야하며 126-130 F (치료용 초욕의 온도)정도의 온도에 민감할 경우에는 금기 사항이 될 수 있다. 파라핀의 융점은 52 C이며,미네랄 오일과 파라핀은 1:7의 비율로 혼합되어 있다.파라핀 오일이 손에 두껍게 덮일 때까지 8-10분 동안 손상받은 사지를 파라핀 용액에 담그게 하고 환자가 손가락 굴곡에 제한이 있을 경우에는 가능한 한 주먹을 꽉 쥐어서 파라핀 용액에 담그도록 한다.
회상이 치유된 후에는 능동과 능동보조운동을 할 수 있는 스플린트를 착용하면 비대해지는 흉터와 변형을 방지하는데 도움을 준다. 이 때 화상치유에는 플라스틱 스플린트가 널리 사용되고 있다. 손의 배측,손목,팔꿈치,손가락과 손가락 사이 등이 구축되었을 때는 플라스틱 스플린트를 사용하는데,계속 착용하게 되는 스플린트는 구축을 교정할 때 사용한다.스플린트와 더불어 능동,능동보조운동을 시행하면서 정기적인 평가를 해야하며 손과 손목 그리고 손가락의 자세는 특별한 배려를 해야하며 손목은 중력으로 인한 굴곡 자세를 취하게 해서는 안되고 어느 정도의 손목 굴곡은 스플린트로 조절할 수 있다.이 손목 스플린트는 항상 착용해야하며 손의 기능적 사용과 운동을 가능하게 한다. 신전은 약 15 가 바람직하며 그 이상의 손목신전 운동도 가능하다. 손, 손목, 손가락이 구축되면 기능적 자세로 스플린트를 착용해야 되지만 능동 또는 수동운동으로 가능한 한 움직이도록 해야 한다.
3)손 운동(Hand exercise)
손의 관절가동범위 운동은 부드럽고 지속적으로 실시하는데 빠르게 가끔씩 하는 관절가동범위 운동은 관절가동범위의 제한을 가져오거나, 건과 관절의 구조에 손상을 주지만 부드럽고 지속적인 신장은 너무 무리한 신장이 가져올 수 있는 새로이 형성된 조직을 파괴시킬 위험을 예방한다. 치료사는 수동으로 관절가동범위 운동을 할 경우에는 한 손은 환자의 전완이나 손목이 움직이지 않도록 고정하고, 다른 손은 각각의 관절이 능동운동할 경우 환자의 손을 저지한다. 이 때 환자의 주관절은 테이블이나 베게에 의해 받쳐져 체간에서 떨어지지 않도록 한다. 손의 배측 면에 심한 화상이 있다면 항상 지절간관절의 신전을 유지한다. 치료사는 관절가동범위에 제한이 있는 동안 지절간관절의 자세에 주의를 하며 만약 환자의 지절간관절이 굴곡되어 있다면 치료사는 굴곡을 예방하기 위한 방법을 모색한다.
▶ 수술
Escharotomy는 움직임을 제한할 수 있는 leathery skin을 떼어내는 것이다 (특히 호흡에 장애를 주는 chest주위인 경우에).
Escharotomy는 죽은 burnt skin을 제거하는 것이다.bleeding surface는 남겨두고 이식을 한다. Grafting은 open tissue들을 덮어주는 것까지를 포함하며 여기에는 환자의 다른 부위의 피부를 이식하는 autograft와 다른 사람의 것을 이식하는 allgraft가 있다. 때로는 돼지의 것을 사용하기도 한다.
Donor site는 7-10일 동안의 회복기간이 필요하고 첫 몇일간은 매우 통증이 심할 수 있다.
화상을 입은 부위가 넓을 경우에는 1-2주에 한번씩 절제술과 이식이 필요하며 이것은 환자에게 있어 고통과 stress를 준다.
▶ 재활
짧게는 1-2달,길게는 몇개월 걸릴 수도 있다.어린이에 있어서는 review가 필요하다.
▶ 물리치료
목적: 1) healing과 grafting을 위해 상처부위를 깨끗하게
2) range of motion 유지
3) scar 구축의 감소 및 예방
4) 폐질환 합병증 예방
5) 보행에서의 독립성 획득
6) 일상생활동작에서의 독립성 획득
7) 심혈관계의 지구력과 힘을 향상시키기 위해
재활의 궁극적인 목적은 환자가 정상적인 기능을 회복하도록 해주는 것과 화상 손상전의 삶으로 돌아올 수 있도록 하는 것이다.
▶ 호흡관리
분비물을 배출하기 위해 shaking,clapping,postural drainage,coughing & suction이 필요하다.
Facial edema가 있는 환자에게 하는 tipping은 금기이나,supine자세나 side lying자세는 가능하다. 환기시킬 때에는 환자에게 suction과 humidification을 해주어야 한다. 흡연과 fumes(유해한 연기)등의 흡입으로 인한 non-ventilated patient에게는 steam inhalation이 필요하다. breathing ex.또한 폐용적 유지를 위해 중요한 것이다.
* ICU에서 간호가 필요한 경우는 다음과 같다.
1) 나이가 많은 환자
2) 얼굴이나 입에 화상을 입었거나 inhalation burn인 경우
3) 움직이지 못하는 환자
4) 만성 호흡기 질환의 경력을 가진 환자
5) 수술전 & 수술후
6) patient with full thickness burn on the chest breathing ex. to keep the eschar mobile
▶ 구축과 변형을 막기위해
1. 자세
1) 손과 목: 목 밑에 roll을 대주고 어깨 밑에 베게를 대어 extension을 유지한다.
흉부나 다리에 화상을 입은 경우에는 lying자세로,얼굴에 화상을 입은 경우에는 facial edema 방지를 위해 half-lying자세를 취한다.
2) 상지: 어깨의 abduction과 slight flexion자세는 팔을 elevation시킨다. 팔꿈치와 손목은 신전, MP joint는 굴곡, IP joint는 신전, 엄지손가락은 abduction시킨다.
3)하지: hip은 extension & slight abduction, knee는 extension, ankle 90 flexion
침대 끝쪽을 올려서 elevation자세를 얻게함. 단 다리밑에 베게를 대어 hip flexion이 일어나게 하지 않는다.
2. Splinting
1) static: movement를 시작할 때까지 position을 유지하기 위해 사용
개인의 필요에 따라, 환자의 회복단계에 따라 design
밤에 잘 때는 soft tissue tightening되지 않는 범위에서 움직임을 할 수 있게 함
2) dynamic: joint의 다양한 controlled movement를 허용
a) foam roll-손가락의 신전과 어느 정도의 굴곡을 할 수 있게 하며 상처받은 신전건이 제한된 즉, over stretching되지 않는 범위내에서 움직일 수 있게 함
b) collar-턱이 흉부 쪽으로 당겨져서 목이 앞부분으로 구축되는 것을 막기 위해 목의 자세를 유지해 줌
3)splinting을 하는 데의 일반적인 요점
a) 자세는 효과적이라야 하지만 꼭 기능적인 자세일 필요는 없다.
b) 관절에 splint를 해 줄 필요는 없다.
c)t ight하게 하는 것은 피한다(bandage는 even하게).
d) 뼈 돌출부위는 splint안에 pad를 대준다.
e) 신경이 눌리는 것에 주의한다.
f) 변형방지와 교정은 필수적이나 근육활동을 감소시킬 수 있으므로 intermittent와 dynamic splint를 사용한다.
3. 운동
가능한 관절은 매일 full ROM에서의 움직임을 해야한다. 능동적 운동은 full ROM movement가 성취될 수 있도록 program되어야 한다. 능동보조운동은 손상받은 부위에서 하고 그렇지 않은 부위에서는 능동운동을 실시한다. 운동은 관절의 stiffness와 consolidation(강화)을 막기 위해 edema를 줄이는 방향으로 수행되어져야 한다. 목욕시간에 환자가 물속으로 들어가 몸을 담그는 데 이것은 치료사가 환자를 다루기에 유용하다. 관절은 full range로 움직일 수 있고 환자의 행복감을 높일 수 있으며 움직임 또한 누워있는 것보다 훨씬 편하게 할 수 있다.이것은 손상 후 2-5일 부터 시작하고 그 후 2-3일에 한번씩 한다.
4. 근력강화
관절을 움직일 수 있는 부위에서 하루에 두번씩 full ROM범위에서 근육이 일할 수 있도록 해주어야 한다. 고정된 관절에서의 근육 움직임은 환자가 근육이 tightening됨을 느끼게 하거나 manual 저항을 통한 overflow를 이용하여 등척성 수축을 하도록 해준다. 예를 들면 무릎 신전에 저항을 주어 발목의 dorsiflexion이 일어나게 하거나 한쪽다리에 강하게 저항을 주어 반대쪽 다리에 힘이 전달되도록 한다. 양팔은 체간근의 overflow에 의해 수축한다.
5. 최대기능의 회복
상처부위가 어느정도 안정되면 환자는 physiotherapy gym에 가야 한다. dressing은 안전하게,그리고 하지의 화상에는 edema control을 위해 elastic bandage로 해준다. free exercise와 equipment work를 포함한 개인적인 체력증진 훈련을 한다. 목표는 주어진 시간안에 쉬지않고 얼마나 많은 거리를 돌았는지, 얼마나 많이 반복했는지를 설정한다. 이 program은 피부이식 후에도 수정을 통해서 계속되어져야 한다. hospital shop, neighbouring shop등을 돌아다니는 것은 환자가 다시 사회로 복귀하기 위한 첫걸음이다.
▶ 퇴원 환자의 물리치료
이것은 gym work의 연속이다. 구축은 규칙적인 수동 신장으로써 예방되어야 하고 손가락과 손바닥을 주물러서 scar tissue의 유동성을 유지해야 한다. "pressue garment"는 물리치료사에 의해 선택되어 진다. 이것은 보기에도 안좋고 기능에도 제한을 주는,collagen의 과도한 형성으로 생기는 scar를 없애는데 쓰인다. 2년 정도의 착용이 필요하다.
▶ 작은 화상
이들은 물리치료사에 의한 out-patient로서 치료를 받는다. 하루에 두번씩 25분동안 pulsed electromagnetic energy의 적용은 회복을 증진시키고 또한 이것은 laser treatment가 동통을 감소시키고 회복을 증진시키는 것에 대한 증거를 보여주는 것이다. scar tissue의 유동성과 fascia, tendon, muscle, periosteum 사이의 유착을 막기 위해 능동운동은 어린이 화상 환자들에게 특히 중요하다.
▶ 어린이
어린이의 치료는 어른과 거의 같지만 주요 차이점은 다음과 같다.
모든 치료에 있어서 그 방법에 대한 설명과 허락을 얻어 내야 하며 이들은 손상 후 10-11년 동 안 매년마다 review되어야 한다.화상부위가 갈라지거나 피가 날 때 그들의 걱정을 덜어주도록 한다.
▶ 자신의 삶과 사회로의 복귀
모든 치료사들이 환자의 독립성을 북돋워 주어야 하며 물리치료사는 기능 상실이나 구축 가능성이 있는 곳(손, 겨드랑이, 흉부, 발, 목의 앞 부분등)에 화상을 입은 환자에게는 엄격하게 강조해야 한다. 작업치료사는 환자의 관리에 있어서 vital role을 가지고 있어야 한다.활동성과 기교를 위해 환자에게 목적을 제공하고 힘과 유동성도 증진시킨다. 환자는 요리,주전자에 물붓기 등을 비롯하여 기구들을 다시 사용할 수 있어야 한다. 작업치료사는 잠재능력을 자극시켜서 환자에게 자신감을 불어넣어 주어야 한다. 손과 얼굴에 화상을 입은 환자는 물리치료사와 작업치료사가 함께 음식먹는 것을 도와주고 심한 손상에서 회복하고 있는 사람들을 만날 수 있도록 해준다. 직장으로의 복귀는 그 직장의 특성과 손상 종류에 달려있다. 그러므로 가족, 친구들, 주위 모든 고용된 사람들이 full active life style로 돌아오도록 도와주어야 한다.
[ SKIN GRAFT ]
피부 이식은 화상, 찢어진 상처, ulceration, pressure sore가 있는 부위나 scar치료를 위해 몸의 어느 부위에서나 행해질 수 있다. free grafts와 flape & pedicle로 나뉜다.
▶ Free graft
신체의 어느 한 부분에서 피부를 떼어내어 상처입은 부위에 댄다. 이들은 두께에 있어 매우 얇은 것에서부터 epidermis 전체나 dermis로 구성된 것까지 다양하다. "whole-thickness"(wolfe)는 superficial fascia를 제외한 피부 밑 부분을 말한다. 이 graft는 혈액 공급없이 이동되고 48시간 동안 영양은 이식받은 부위의 남아있는 tissue fluid로부터 공급받는다. 모세혈관은 이식된 곳으로 성장하고 혈관조직들은 48시간 후에 거의 형성된다. 이 시간동안에는 graft의 움직임이 capillary buds를 파괴시킬수 있으므로 주의를 요하며 graft를 고정시킨 dressing은 5일 정도 해 주어야 하며 14일 후부터는 graft가 수축되기 시작하는데 이것이 tissue에 유착되어 위험하다. donor site는 들어낸 피부두께에 따라서 다르지만 거의 12-14일 정도면 회복된다. full thickness skin으로 사용된 donor site는 split-skin graft(thiersch)를 해서 덜어준다.
▶ Flap & Pedicles
이것은 donor site와 recipient site가 서로 붙어서 연결되어 지는 것이다. free flap은 신체에서 분리된 피부판으로 유리상태에서 recipient site로 이송되고 피부판의 영양혈관은 recipient site에 있는 유사한 혈관과 문합함으로써 이루어진다.이 수술은 현미경을 사용하며 그래서 이를 micro-surgery라 한다.
*Pedicle: 경,각,족
족상, 경상 또는 가느다란 기저부를 가진 구조로서 이 줄기를 통하여 정상조직과 부착 되어 있고 또는 좁은 판상 조직으로 이를 통하여 혈관공급을 받는다.
▶ 이식을 위한 물리치료
1. Graft
graft skin이 형성되기 까지는 14일 걸리는데 레놀린 기름으로 edge 주위를 주무르면 tissue의 유동성에 좋다.이 기술을 조금씩 graft 부분에까지 접근시킨다. 여기서 superficial에 압력을 유지시키고 압력을 주는 동안 skin이 sliding되는 것을 피하기 위해 small range movement를 사용하는 것이 중요하다. 목적은 이식된 피부가 부드럽고 자유롭게 되고 영양상태의 향상과 기능의 획득에 도움을 주기위한 것이다. split skin graft의 donor site의 치료는 UVR로써 수술후 회복을 증진시키며 raw area의 epithelialization에도 도움을 준다. UVR은 또한 이식전에 그 부위를 청결하게 하는데도 사용된다.
2. 관절과 근육
graft 주위의 관절이나 근육은 full range movement program에 의한 full ROM에서의 운동이 필요하다.움직일 수 없는 관절주위의 근육은 시간당 5번의 등척성 수축을 한다.이 운동은 tissue를 통한 fluid flow를 유지시켜준다. 수술 후 5-7일에서부터 시작한다.flap 또는 pedicle을 제거 했을 때 heat,kneading,hold-relax,mobilization시켜서 통증을 경감시켜 주고 muscle spasm을 relax할 수 있게 한다. free active exercise는 release후 1-2일 지나서부터 실시한다.
3. 호흡계
huffing과 coughing을 이용하여 폐를 깨끗하게 하기 위해 호흡 운동이 필요하다.
특히 micro surgery와 같은 오랜 시간동안의 마취 후에는 더욱 중요하다.
전해질이란 물 등의 극성용매에서 이온화되어 전기전도를 하는 물질을 말하며 용액 속에서 양이온과 음이온으로 무질서하게 해리(解離)된다. 이와 같은 용액 속에 전극을 넣고 전압을 가하면, 양이온은 음극으로, 음이온은 양극으로 끌려서 이동하여, 결과적으로는 용액을 통해서 전류가 생긴다.
이온으로 해리하는 전리도가 높은 것일수록 전기전도성이 좋은데 이것을 강한 전해질이라 하고, 그 반대의 것을 약한 전해질이라고 한다. 예를 들면 알칼리금속의 할로겐화물, 산소산염 등 강한산과 강한염기에 의해서 생기는 염이나 강한산·강한염기 그 자체 등이 강한 전해질이다.
이에 대하여 약한산·약한염기에 의해서 생기는 것, 예를 들면 아세트산암모늄 등은 전리도가 낮아 약한 전해질이다. 또, 공유결합성이 강하여 분자를 잘 만드는 물질은 용액 속에서도 거의 전리하지 않아, 비전해질(非電解質)이라고 불린다.
대부분의 유기화합물과 가수분해하기 어려운 분자성의 무기화합물 등이 이에 속한다. 용액 속에서 이온화한 결과, 2개 이온을 생성하는 것을 2원 전해질(예를 들면 NaCl), 3개의 이온을 생성하는 것을 3원 전해질(예를 들면 K2SO4이라고 한다.
또, 용액 속에서 산성 및 알칼리의 양쪽 성질을 갖는 경우(예를 들면 Al(OH)3을 물 속에 넣은 경우)를 양쪽성 전해질이라 하고, 단백질이나 폴리메타크릴산 등과 같이 전해질용액이 되는 고분자를 고분자 전해질이라고 한다.
물 이외의 용매로는 물과 마찬가지로 유전율(誘電率)이 높은 것, 즉 액체암모니아·, 플루오르화수소, 디메틸포름아미드, 디메틸술폭시드 등이 알려져 있다. <출처 : 두산세계대백과 EnCyber>
1. 저나트륨혈증과 고나트륨혈증
전해질의 불균형은 혈청에서 전해질을 측정함으로써 확인된다. 이 농도는 수분과 전해질 사이의 균형을 반영한다.
체액의 몰랄삼투압농도(osmolality)는 갈증, 항이뇨호르몬(antidiuretic hormone; ADH)의 분비, 항이뇨호르몬에 대한 수질집합관(collecting duct)의 반응과 같은 세가지 작용에 의해 285-290 mosm/kg H2O의 좁은 생리학적 범위 내에서 유지된다.
생물학적 막의 투과성 때문에 세포내·외의 몰랄삼투압농도는 항상 일정하고 다음 공식을 이용하여 산출할 수 있다.
혈청 나트륨의 이상은 당대사와 신기능의 이상 또는 체액의 축적을 반영한다. 신체의 수분축적은 갈증, 항이뇨호르몬 분비, 신기능 이상 등에 의한다.
그러므로 저나트륨혈증은 수분의 과잉을 반영하고 총 신체 나트륨이 증가했을 때(부종질환), 정상일 때(항이뇨호르몬분비이상증후군 때문에 자유수분의 초과), 감소했을 때(이뇨제의 과사용)에도 일어날 수 있다.
치료는 원인을 규명하는 것이다. 예를 들어 수분을 제한하는 것은 항이뇨호르몬분비이상증후군 치료의 주요 내용이다. Demeclocyclin 투여는 가역적인 신인성 요붕증을 유도함으로써 항이뇨호르몬분비이상증후군을 교정하는 또 하나의 방법이다.
마취과의사는 다음과 같은 의문에 직면한다. 마취에 앞서 어느 정도의 전해질 치료가 필요한가? 서서히 발생한 저나트륨혈증은 거의 증상을 나타내지 않지만, 환자는 기면상태나 무관심 상태를 보일수 있다.
만성 저나트륨혈증은 급성 저나트륨혈증보다 더 견디기 쉬운데 이는 세포내액의 용량을 조절하여 뇌부종을 완화시킬 수 있기 때문이다.
그러나 혈청 나트륨치가 123 mEq/L이하인 중한 만성 저나트륨혈증은 뇌부종을 일으킬 수 있다. 반대로 심한 증상 즉 둔화, 혼수, 경련을 동반한 심한 뇌부종, 반사이상, 체온조절 이상 등을 동반한 급성 저나트륨혈증은 신속한 치료를 요한다.
원인 또는 총 나트륨과 수분양에 따라, 치료는 수액을 제한하거나 약제의 투여 즉 고장성 생리식염수나 만니톨(이뇨제와 병용하거나 하지 않거나) 등의 투여를 시행한다.
혈청 나트륨 농도가 너무 빠르게 증가되면 신경손상이 발생할 수 있기 때문에, 증가율은 1 mEq/L/h를 초과해서는 안된다. 혈청 나트륨 농도가 125 mEq/L에 도달하면, 수분을 제한하는 방법으로 치료한다.
수분의 교정을 빨리 시행하면 중추신경계의 탈수초화(demyelination)를 초래할 수도 있다. 저나트륨혈증 환자에서는 항이뇨호르몬분비이상증후군에 의한 이차적인 영향으로 총 신체수분이 초과된 경우에는 furosemide 1 mg/kg을 투여하여 교정할 수도 있고 소변으로의 전해질 손실 보충을 위해 고장성 생리식염수를 투여하여 교정한다.
급성 또는 만성 저나트륨혈증은 모두 정상 혈청 나트륨치까지의 나트륨의 보충은 필요하지 않다. 뇌부종은 혈청 나트륨치가 130 mEq/L 인 경우 대개 사라진다.
이 사실은 마취과 의사에게 의문을 남기는데 즉 어느 정도의 혈청 나트륨치가 마취에 위험을 초래하는가? 이다.
이 질문에 대한 정확한 대답을 제공할 수가 없으므로 환자 치료에 있어 실수를 초래할 수 있기 때문에 정규수술을 위한 최저의 나트륨 치를 임의적으로 131 mEq/L 정도로 정하는 학자도 있다.
고나트륨혈증은 저나트륨혈증보다 드물게 나타난다. 이는 주로 무의식 환자나 최근 뇌졸증으로 인한 갈증기전 결핍환자의 수분공급의 실패 등 의인성이며 낮거나 정상 또는 증가된 총 신체 나트륨치에서 일어날 수 있다.
고나트륨혈증의 일차 증상은 뇌세포 수축과 관련이 있다. 고나트륨혈증의 너무 빠른 교정은 뇌부종, 경련을 일으킬 수 있기 때문에 서서히 교정을 해야한다. 이런 고나트륨혈증에 대해서도 역시 정확한 정보가 없기 때문에 수술은 받는 모든 환자는 마취전에 혈청 나트륨 농도가 적어도 150 mEq/L 이하여야 한다고 믿는다.
2. 저칼륨혈증(Hypokalemia)과 고칼륨혈증(Hyperkalemia)
측정된 혈청내 칼륨 농도와 총 신체 칼륨 저장량사이의 관계는 scattergram울 이용함으로써 가장 잘 기술될 수 있다. 단지 총신체 칼륨중 2% 만이 혈청에 저장된다(세포내 4,200 mEq, 세포외액에 60 mEg). 정상인에서 총 신체 칼륨의 50-60 mEq의 75%는 골격근에, 6%는 적혈구에, 5%는 간에 저장된다.
혈청 나트륨 치의 변화처럼 혈청 칼륨도 급성 변화가 만성변화보다 덜 조절이 된다. 만성변화는 비교적 잘 견딜 수 있는데 이는 흥분된 세포의 휴식기 막전위를 정상 수준까지 회복하기 위한 혈청과 세포내 저장의 평형이 쉽게 이루어지기 때문이다.
고칼륨혈증은 ① 적혈구 용혈과 같은 칼륨의 인위적인 상승, ② 소금이나 많은 양의 바나나 섭취와 같은 외부로부터의 과도한 칼륨 유입, ③ 대사성 산증, 화상에 따른 조직과 근육손상, 탈분극성 근이완제 사용, 단백질의 강한 이화작용 등과 같은 칼륨의 세포이동, ④ 신부전, 외상성 신부전, potassium-sparing 이뇨제 치료, 특히 angiotensin-전환 억제 약제나 mineralocorticoid 결핍과 동반시 등으로 인한 신배출의 감소 등으로 초래한다. 인위적인 고칼륨혈증은 지혈대를 너무 오래 지속시켰거나 단순히 주먹을 꽉 쥔 경우에도 일어날 수 있다.
칼륨 균형의 장애를 보이는 환자의 마취시 위험은 전기적 장해와 같은 비정상 심기능과 심장 수축력의 약화이다. 고칼륨혈증은 흥분한 심장 세포의 휴지기 막전위를 낮추고, 심근의 활동 전위를 감소시킨다.
심실탈분극율 감소와 심근의 특정 부위에서의 재분극은 심전도상 T파와 함께 sine wave로 변하는 점진적인 widening QRS complex를 보인다.
칼륨치가 6.7 mEq/L이상이면 과칼륨혈증의 정도와 QRS complex의 기간과 관련이 있다. 고칼륨혈증의 가장 초기 증상은 T파의 narrowing과 peaking이다. 고칼륨혈증의 진단은 아닐지라도, 혈청 칼륨치가 7-9 mEq/L 일때, peak, narrow T파를 보인다.
혈청 칼륨치가 7 mEq/L를 초과하면, T파의 폭(amplitude)이 감소하고 PR 간격이 증가하는 심방전도 장해가 나타난다. 상심실빈맥, 심방세동, 심실조기수축(PVC), 심실빈맥, 심실세동, 동정지 등도 발생할 수 있다.
고칼륨혈증의 심전도와 심기능 변이는 혈청 칼슘과 나트륨 치가 낮을 경우 나타날 수 있다. 생리식염수, 중탄산염, 인슐린을 함유한 포도당(1 U/2 g 포도당)과 칼슘 등의 정주는 세포내로 칼륨을 이동시킴으로써 이 변화를 뒤집을 수 있다.
베타 아드레날린성 자극도 세포안으로 칼륨의 재분포를 일으킬 수 있다. 실제로 수술직전 측정된 혈청 칼륨 농도는 스트레스가 적은 수술 1-3일전에 측정된 수치보다 0.2-0.8 mEq/L 낮다.
Propranolol과 같은 베타 아드레날린성 수용체 차단제는 술전의 이와같은 효과를 예방할 수 있다. 베타 아드레날린성 수용체를 자극하는 약제는 고칼륨혈증이 있을 경우 치료제로 사용할 수 있다. 베타 아드레날린성 수용체를 자극하는 약제는 30 분내에 칼륨을 1.0 mEq/L 감소시키고, 이 효과는 2시간 지속된다.
Kayexalate(sodium polystyrene sulfonate)를 이용한 관장은 장에서 칼륨과 결합하여 나트륨과 교환하기 위해 주어진다. 고칼륨혈증 환자에서 마취동안에 저환기는 위험할 수 있다.
이는 pH 가 0.1 변화하면 혈청 칼륨 치는 0.4-1.5 mEq/L 변화를 일으킬 수 있기 때문이다. 예를 들어 pH가 7.4에서 7.3으로 떨어지면, 혈청 칼륨 치는 5.5에서 6.5 mEq/L까지 증가할 수 있다.
저칼륨혈증은 칼륨의 부적당한 섭취, 설사, 구토, 비인두흡인, 만성적인 관장제 사용 등과 같은 과도한 위장관계 손실, 이뇨제 사용, 신세뇨관 산증, 만성 염화물 결핍 등의 과도한 신장계 손실, 세포외액에서 세포내로의 칼륨 이동 등에 의한다.
고칼륨혈증과 같이, 칼륨결핍의 원인에 대한 지식과 적절한 술전 검사와 원인에 대한 치료는 결핍자체의 치료만큼 중요하다. 저칼륨혈증의 주요한 증상은 심장과 말초순환에 대한 증상이다. 부가하여 만성 저칼륨혈증은 근육 약화, 연동운동 저하, 신병증 등이 나타난다.
저칼륨혈증의 심혈관계증상으로는 ① 기립성 저혈압과 감소된 교감신경계 예비능의 감소를 초래하는 자율신경계병증 ② 심근수축력 장애, ③ 동성빈맥, 심방 및 심실 부정맥 그리고 심실세동으로 진행할 수 있는 심실내 전도장애 등이 있다.
저칼륨혈증 환자에게는 이런 증상들이 실제적으로 자주 나타난다. 부정맥뿐 아니라, QRS complex의 widening, 비정상 ST분절, 비정상인 T파 amplitude의 점진적인 감소, U파 amplitude의 점차적인 증가가 심전도상에 나타난다.
U파가 저칼륨혈증에 특이적이지는 않더라도, 이것은 저칼륨혈증의 증상을 보이는 데에는 민감하게 나타난다. 칼륨이 결핍되어 있는 심근은 digoxin, calcium, 특히 칼륨에 민감하다. 저칼륨혈증 환자에서 빠른 칼륨 투입은 저칼륨혈증 자체에 의한 것과 같은 부정맥이 발생될 수 있다.
급성 또는 만성 칼륨 부족이나 과잉이 수술과 마취전 발생했을 때의 처치는 많은 요인에 의존한다. 즉 전해질 불균형을 초래한 원인 및 상태를 알아야 하며, 이와 같은 불균형이 미치는 수술중의 위험과 생리과정을 알아야 한다. 수술의 응급 정도, 비정상적인 전해질 정도, 투여한 약제, 산-염기균형, 전해질 장해의 지속성 등을 고려해야 한다.
(1) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 가.(2)에 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능,효과 및 용법,용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 처방 투여할 경우 보험급여가 인정되도록 규정되어 있습니다. (2) 따라서 아스트릭스캅셀은 2004. 11. 26일자로 동 약제의 효능,효과가 다음과 같이 변경(의약품 감시과-23091호, 2004. 11. 26)되었음을 알려 드립니다.
< 다 음 > ○ 2004. 11. 26 이전 - 일과성허혈발작 및 기타 혈전색전질환의 예방 및 치료 - 심판막치환술 후 전신성 색전증 예방을 위한 항응고제의 보조요법 ○ 2004. 11. 26 이후 - 일과성허혈발작 및 기타 혈전색전질환 - 심판막치환술 후 전신성 색전증 예방을 위한 항응고제의 보조요법
▲혈소판 응집억제 작용에 의한 불안정형 협심증 환자에 있어서 비치명적 심근경색 위험감소 및 일과성 허혈 발작 위험감소에 사용 ▲최초 심근경색 후 재경색 예방 ▲다음 경우의 혈전ㆍ색전 형성의 억제-뇌경색환자, 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후 ▲허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨 같은 복합적 심혈관 위험 인자를 가진 환자에서 관상동맥 혈전증의 예방
출처 :약사의 미래를 준비하는 모임 
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전해질(電解質, electrolyte)이란 ?
