아스트릭스캅셀의 인정기준

Medical Care : 2008. 4. 21. 16:26
(1) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 가.(2)에 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능,효과 및 용법,용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 처방 투여할 경우 보험급여가 인정되도록 규정되어 있습니다.
(2) 따라서 아스트릭스캅셀은 2004. 11. 26일자로 동 약제의 효능,효과가 다음과 같이 변경(의약품 감시과-23091호, 2004. 11. 26)되었음을 알려 드립니다.

< 다 음 >
○ 2004. 11. 26 이전
- 일과성허혈발작 및 기타 혈전색전질환의 예방 및 치료
- 심판막치환술 후 전신성 색전증 예방을 위한 항응고제의 보조요법
○ 2004. 11. 26 이후
- 일과성허혈발작 및 기타 혈전색전질환
- 심판막치환술 후 전신성 색전증 예방을 위한 항응고제의 보조요법


▲혈소판 응집억제 작용에 의한 불안정형 협심증 환자에 있어서 비치명적 심근경색 위험감소 및 일과성 허혈 발작 위험감소에 사용
▲최초 심근경색 후 재경색 예방
▲다음 경우의 혈전ㆍ색전 형성의 억제-뇌경색환자, 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후
▲허혈성 심장질환의 가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨 같은 복합적 심혈관 위험 인자를 가진 환자에서 관상동맥 혈전증의 예방

2008.04.07 식약청으로부터 적응증 확대됨, 아스피린 프로텍트와 적응증 통일됨
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캠릿브지 대학의....

Miscellaneous : 2008. 4. 20. 15:56

캠릿브지 대학의 연결구과에 따르면,
한 단어 안에서 글자가 어떤 순서로
배되열어 있는가 하것는은 중하요지 않고,
첫째번와 마지막 글자가 올바른 위치에
있것는이 중하요다고 한다. 나머지 글들자은
완전히 엉진창망의 순서로 되어 있지을라도
당신은 아무 문없제이 이것을 읽을 수 있다.
왜하냐면 인간의 두뇌는 모든 글자를
하나 하나 읽것는이 아니라 단어 하나를
전체로 인하식기 때이문다.

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정맥주사와 중심정맥관

Medical Care : 2008. 4. 15. 18:27

IV line

정맥주사 관리

●

 모든 과정 전,후에는 손을 깨끗이 씻습니다.

●

 IV line은 되도록 상지에 위치하도록 합니다.

●

 Hair는 미생물 증식의 원인이 될 수 있으므로 필요시 면도를 하고 면도시 손상을 입히지 않도록 각별히 주의합니다.

●

 굵은 바늘은 혈전을 유발시킬 가능성이 높으므로 검사나 수술을 위한 경우가 아닐 때는 사용하지 않습니다.

●

 정맥주사 시작시 고정한 반창고 위에 날짜 및 바늘의 크기를 명기합니다.

●

 정맥주사의 위치는 3일(72시간)마다 교환합니다.

●

 Rounding시 주사부위를 관찰하여 발적, 부종등 감염이 의심되는 증상이 관찰되면 즉시 부위를 바꾸고 의사에게 알립니다.

●

 IV set 교환 : 말초혈관인 경우에는 주사를 시작할 때와 재시작시에 교환해 준다.(72시간 이내)
         - 잦은 set 교환이 감염의 원인이 되기도 합니다.
            단, central line인 경우 TPN, Intralipose, M1, M2 등의 fliud는 수액 교환시 마다 set을 교환합니다.

 ●

 환자 chart에는 정맥주사의 종류와 삽입부위, 주사용액, 감염증상 유무에 대해 기록되어 있어야 합니다.

중심정맥관

목적
     ● 중심정맥압을 측정하기 위함입니다.
     ● 수액을 빨리 주기 위함입니다.
     ● 정기적인 정맥요법을 위한 통로를 마련하기 위함입니다.
     ● TPN theraphy를 하기 위함입니다.
 

전반적인 관리  

●

 중심정맥관을 가진 환자에게는 철저한 무균술을 지킴으로써 감염을 방지합니다.

●

 카테터가 막히지 않도록 수액의 점적속도를 자주 관찰합니다. 일정한 속도를 유지하기 위해 infusion pump를 사용하는 것이 좋습니다.

●

 카테터가 빠지지 않도록 주의하여야 하며, 카테터가 빠졌을 경우 즉시 지혈시키고, 무균적으로 dressing을 시행합니다

●

 Dressing은 매 48시간마다 시행하며, 이때 삽입부위의 상태, 감염유무 등을 관찰하여 기록합니다.

[출처] IV line과 중심정맥관 관리|작성자 doraemong83

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회의의 종류 (Types of Meetings)

Miscellaneous : 2008. 4. 10. 13:36
형태상 분류 (진행상 종류도 있으나, 페이지가 넘 많이 차지하는 관계로 생략...)

◈ Meeting
모든 종류의 회의를 총칭하는 가장 포괄적인 용어이다.
◈ Conference
컨벤션과 거의 같은 의미를 가진 용어로서, 주로 과학, 기술, 학문 분야의 새로운 지식 습득 및 특정 문제점 연구를 위한 회의에 사용된다. 또한 컨퍼런스는 특별주제를 다루며 경우에 따라 소규모 회의(breakout meeting) 는 생략할 수 있고 컨벤션 보다는 그 횟수나 참가자 규모가 큰 것이 보통이다.
◈ Convention
가장 일반적으로 쓰이는 용어로서, 정보전달을 주목적으로 하는 정기 집회에 많이 사용되며 그 개최 목적은 주로 시장보고, 신상품 소개, 기업 전략 소개 등이다. 일반회의(general session)와 소규모 별도회의로 나타내며 경우에 따라 전시회를 수반하는 경우가 많다. 따라서 일반회의를 위해 많은 참가자들을 수용할 수 있는 대 연회장이나 대규모 강당이 필요하다. 또한 소규모 모임을 위한 작은 규모의 방이 다수 마련되어야 한다.
◈ Congress
컨퍼런스와 유사한 행사를 지칭하며, 주로 국제규모의 회의로 참가자의 수는 일정하지 않다. 유럽지역에서 빈번히 사용되나 미국에서는 국회를 의미한다.
◈ Forum
한가지의 주제에 대해 상반된 견해를 가진 동일 분야의 전문가들이 사회자의 주도하에 청중 앞에서 벌이는 공개 토론회로서, 청중이 자유롭게 질의에 참여할 수 있으며, 사회자가 의견을 종합한다. 심포지엄에 비해 청중의 참여가 자유롭다.
◈ Symposium
제시된 안건에 대해 전문가들이 다수의 청중 앞에서 벌이는 공개 토론회로서, 포 럼과 같은 의미로 볼 수 있지만 포럼에 비해 다소 형식을 갖추며 청중의 질의 기 회도 적게 주어진다.
◈ Panel Discussion
청중이 모인 가운데 2인 이상의 연사가 사회자의 주도하에 서로 다른 분야에서의 전문가적 견해를 발표하는 공개 토론회로서 청중도 자신의 의견을 발표할 수 있 다. 경우에 따라 패널들간의 토론과 패널 대 청중과의 토론이 있을 수 있다.
◈ Workshop
회의의 한 부분으로 개최되는 짧은 교육프로그램으로, 특정 문제나 과제에 관한 새로운 지식, 기술, 통찰 방법 등을 서로 교환하기 위한 소규모 집단의 일반회의 를 말한다. 특히 서로가 가까이 마주하며 회의를 진행하기 때문에 회의의 효과가 매우 크다. Round Tables라고도 한다.
◈ Lecture
한 사람의 전문가가 일정한 형식에 따라 강연하며, 청중에게 질의 및 응답 시간을 주기도 한다.
◈ Seminar
주로 교육 목적을 띤 회의로서 참가자 중 1인의 주도하에 특정 분야 에 대한 각자 의 지식이나 경험을 발표, 토의하는 회의다. 청중의 참여가 많기 때문에 회장이 회의 전반을 관리 진행한다. 따라서 주로 소규모 형태로 이루어지며 규모가 확대 되면 Forum이나 Symposium이 된다.
◈ Exhibition
Exhibition은 회의와 병행하여 개최되는 전시회로 회의 기간 내내 또는 회의기간 중 개최될 수 있다. Exhibition은 상품이나 용역판매자가 참여하여 전시의 주체가 되는 것으로 컨벤션의 일부로서 고정관객이 이다.
◈ Exposition(엑스포)
Exhibition과 유사하나 그 규모가 크다.
◈ Teleconference
통신 시설을 이용하여 회의 참석자가 회의 장소로 이동하지 않고 회의를 개최한 다. 회의경비를 절약하고 준비없이도 회의를 개최할 수 있는 장점이 있으며, 오늘 날에는 각종 audio, vedio, graphics 및 컴퓨터 장비를 갖추고 고도의 통신 기술 을 활용하여 회의를 개최할 수 있으므로 그 발전이 주목되고 있다.
◈ Trade Show
제품 조달업자들이 자신의 생산물, 기구(설비), 서비스 등을 선보이는 전시회로 상호교역을 바탕으로하며, convention과 함께 또는 단독으로 개최되기도 한다. 특정 산업분야나 전문분야 그리고 과학, 학술 분야의 Trade Show는 대중에게 개방 되지 않지만 대규모 전시회로서 대중에게 개방되는 전시를 가리켜 Comsumer Shows 라 한다.Trade Show 는 시장 개념을 도입하여 새로운 장비, 신기술과 첨단 아이디 어를 복 수 있도록 하기 때문에 대표단(delegate) 참여가 높고 다양한 프로그램으 로 인해 전시 기획자(show organizer), 전시자(exhibitor), 그리고 참가자 (attendee) 모두에게 유익하다.
◈ Assembly
한 기구의 회원국들의 대표가 모여 의사, 정책 등을 결정하고 위원회의 선출과 예 산협의의 목적으로 모이는 공식적인 회의이다.
◈ a general assembly(총회)
전원회의로서 일반적으로 임원선출, 법 규개정, 결의안 채택등 총괄적 안건을 다룬다.
◈ Colloquium
주로 학문적 연구과제를 토론하는 비공식적인 회의로써 서로의 생각과 관심사를 교환한다.
◈ Piggybacking
관련성이 있거나 동질의 분야에 있는 회사의 국제회의나 전시행사를 공동으로 기 회하는 방법이다. 다시말해 상품과 서비스간의 시너지 효과를 이용하여 스폰서도 공동으로 확보하는 등 상호간에 협조하여 더 많은 관객을 유치할 수 있으며 컨벤 션 장비의 최소 임대보증에 따른 부담도 덜며, 주관자가 호텔 투숙비용의 할인율 을 높일 수 있다.
◈ Clinic
소규모 인원으로 한정되며 대부분 교육을 목적으로 한다.
◈ Retreat
집중적인 기획회의를 위한 소규모 회의로 휴양지 같은 곳에서 열리기도 한다.
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C-Peptide

Medical Care : 2008. 4. 8. 11:17

C-peptide 측정 법이 개발된지 20년이 다 되어가며, 우리나라에서 C-peptide를 측정하기 시작한지도 10여년이 지났지만, 아직까지 이에 대한 인식은 아주 부족하다. C-peptide는 혈액상에 돌아다니는 인슐린이 만들어지기 전 큰 분자 중의 일부를 구성하는 부분이며 인슐린의 A고리와 B고리를 연결하는 31개 아미노산으로 되어있다. 췌장의 베타세포에서 인슐린의 원형(proinsulin)이 합성되며 이것은 인슐린과 C-peptide로 나누어지고 혈액 중에 인슐린과 C-peptide로 나누어지고 혈액 중에 인슐린과 C-peptide는 같은 비율로 존재하게 된다.

 

     당뇨병이 있는 사람에게 췌장 베타세포에서 인슐린을 얼마나 만들 수 있는가 하는 기능을 평가하기 위하여 혈중 및 소변중의 C-peptide를 측정한다. 혈중 및 소변중의 C-peptide는 방사면역측정법으로 측정한다. 당뇨병 환자에서 인슐린의존형(제1형)과 인슐린비의존형(제2형)을 구별하는 것은 인슐린치료가 필요한지 알기 위한 치료방침의 결정과 합병증의 발생 같은 예후의 판단에 필수적이다. 제1형과 제2형 당뇨병은 진단 당시의 연령으로는 구분할 수 없으며 병력이나 혈당검사 등으로는 불가능하다. 더욱이 우리나라에서는 제1형이나 제2형으로 쉽게 구분할 수 없는 당뇨병환자를 자주 보게 되며 이러한 환자의 췌장 베타세포에서 인슐린 분비능에 따라 인슐린 치료여부를 결정하게 된다. 또한 제2형 당뇨병으로 진단된 후 심한 고혈당으로 인슐린치료를 시작한 환자에서 계속적인 인슐린치료가 필요한지 또는 인슐린치료를 중단할 수 있는지를 결정하는데도 췌장의 인슐린 분비능을 알아야만 한다. 췌장의 인슐린 분비능을 알기 위해서는 혈중 인슐린 측정으로 충분할 것으로 생각하기 쉽다. 당뇨병이 처음 진단되고 인슐린치료를 받은 적이 없는 사람에서 혈중 인슐린 측정은 췌장의 인슐린 분비능을 어느정도 반영하게 된다. 그러나 당뇨병을 진단 받고 인슐린주사를 맞은 기왕력이 있는 사람에서는 혈중 인슐린 측정이 인슐린 분비상태를 정확히 반영할 수 없다. 이것은 얼마동안 인슐린주사를 맞게 되면 인슐린에 대한 항체가 생기게 되고 혈중에 항인슐린 항체가 존재하면 방사면역측정법으로 검사한 인슐린 농도가 매우 높게 측정되기 때문이다. 따라서 치료중이거나 치료를 받은 적이 있는 당뇨병환자에게 인슐린 분비정도를 알기 위해서는 인슐린 측정이외의 다른 검사가 필요하게 된다.

     혈중에 존재하는 C-peptide는 인슐린과 1:1의 비율로 존재하며 항인슐린 항체의 의해 영향을 받지 않으므로 인슐린 측정에 문제가 있는 경우 혈중 C-peptide 측정은 인슐린 분비능을 반영하게 된다. 혈액 1ml당 정상인의 혈중 C-peptide 평균 1.93 ng이고 인슐린 의존형 당뇨병에서는 0.46ng 정도이며 인슐린비의존형 당뇨병에서는 1.63ng 정도이다. 이와 같이 혈중 C-peptide 측정은 당뇨병의 진단과 병형 결정에 도움이 된다. 인슐린 비의존형 당뇨병의 발병기전으로 인슐린 저항성이 잘 알려져 있지만 공복시에 심한 고혈당이 있다 사람에서는 당의 증가에 대한 인슐린 분비반응 저하가 관여됨이 알려졌다. 이러한 당뇨병 환자의 치료는 식사요법만으로는 충분하지 못하며 인슐린 주사요법이 필요하게 된다.

     당뇨병 환자에서 인슐린치료의 필요성을 알기 위한 췌장의 인슐린 분비능을 평가하기 위해서는 공복시 혈중 C-peptide 측정만으로 충분하지 못하고 식후 또는 당부하후 혈중 C-peptide의 증가정도를 알아야 한다. 즉 공복시 혈중 C-peptide와 비교하여 식사 후 또는 포도당 용액 인슐린 분비능이 충분한 것으로 생각할 수 있으며 식사요법으로 당뇨병이 잘 치료될 것으로 기대되거나 인슐린 주사를 맞고 있는 경우에도 인슐린 사용을 줄일 수 있을 것으로 예상할 수 있다. 반대로 식사 후 또는 포도당 용액 섭취 후 혈중 C-peptide 반응이 충분치 못한 경우에는 경구혈당강하제 같은 약제로 잘 치료되지 않고 장기간의 인슐린치료가 필요할 것으로 예상할 수 있다. 이와 같은 이유에서 혈중 C-peptide는 공복시와 식사 후 또는 포도당용액 투여 후에 측정하게 된다.

      당뇨병 환자에서 치료 중 인슐린 요구량이 감소되거나 인슐린 주사 중단 후에도 정상 혈당치가 잘 유지된다며 갑자기 악화되었던 췌장기능이 회복되는 것으로 생각할 수 있으며 이를 증명하기 위해서도 혈중 C-peptide 측정은 필요하다. 결론적으로 혈중 C-peptide 측정은 처음 진단된 당뇨병 환자뿐 아니라 치료 중인 당뇨병환자에서 췌장기능을 간편하고 정확하게 평가하게 하여 올바른 치료 방침의 결정 및 치료 경과 파악에 필수적인 검사종목이다.

     소변중의 C-peptide는 왜 측정해야 하는가? 혈중 C-peptide 측정이 광범위하게 이용되기 시작한 후 간장질환이 있는 사람에서 당뇨병이 없이 혈중농도가 감소되며, 스테로이드를 복용하고 있는 사람이나 심장질환이 있는 경우 당뇨병이 있어도 혈중에 높이 증가되어있음이 발견되었다. 이것은 췌장에서 생성된 C-peptide가 간장과 신장에서 대사되기 때문에 간장질환이나 신장질환이 있는 경우에는 peptide의 분해에 변화를 줄 수 있다. 따라서 혈중 C-peptide 농도를 해석할 때 간 기능과 신장기능이 정상인지를 반드시 고려해야 하는 단점이 있으며, 간기능과 신장 기능 이상이 있는 당뇨병 환자에서 췌장 베타세포 기능 평가에 제한이 있어 더 좋은 검사가 요구된다.

     인슐린 비의존형 당뇨병 환자에서는 식사 후 인슐린분비가 늦어지게 되는 것이 식후 고혈당증의 원인으로 알려져 있다. 인슐린 분비가 늦어지기는 하나 결국 하루 중에 생산되는 인슐린의 총량은 정상적이라는 것이다. 하루 중에 생산되는 인슐린의 총량을 계산하기 위해서는 식사전과 아침, 점심, 저녁 식사 후에 여러 번으로 나누어 혈액을 채취하여 C-peptide를 측정해야 한다. 이것은 혈중 C-peptide 농도가 식사에 따라 크게 변동하기 때문이다. 그러나 하루에 여러 번 채혈하여 혈중 C-peptide 농도를 측정하는 것은 실효성이 없으며, 검사치의 신뢰도가 떨어진다.

     췌장에서 생성된 C-peptide는 간장과 신장을 지나 거의 일정량이 소변으로 배출되므로 24시간 소변을 모아서 여기서 C-peptide를 측정하게 되면 그 환자에서 하루동안 생성되는 인슐린 분비량의 계량적인 지표로 이용할 수 있다. 소변에서 C-peptide 측정도 혈중에서와 같이 방사면역측정법을 이용하여 검사한다. 정상인에서 24시간 소변중의 C-peptide 농도는 81ug정도이고, 인슐린 의존형당뇨병에서는 8ug이며, 인슐린 비의존형에서는 45ug 정도이다. 24시간 소변을 전량 모으지 못할 가능성이나, 체격에 따른 인슐린 분비능의 차이 그리고 신장 기능의 변화 등을 고려하여 소변 C-peptide 농도는 소변에 일정량 배출되는 크레아티닌을 같이 측정하여 이 숫자로 나누어 농도를 표시한다.

     소변 C-peptide는 인슐린 생산량을 반영하므로 저혈당증의 진단에도 이용된다. 원인불명의 저 혈당중 환자에서 C-peptide가 높이 증가되어 있으면 췌장에 발생한 인슐린종의 가능성이 높고 저하되어 있는 경우에는 인슐린주사에 의한 저혈당증의 가능성을 고려해야 한다. 이와같이 소변 C-peptide 측정은 인슐린 분비량을 평가하는데 필수적인 검사이다. C-peptide의 특징과 결과 해석은 당뇨병환자에게 양질의 진료를 제공하는 기본적인 여건이며 우리나라에서도 C-peptide 측정이 제대로 인식되어야 할 것이다.

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왜 여자는 봄에 열광하는가?

Miscellaneous : 2008. 3. 27. 15:20
햇빛이 강한 봄철에는 기분이 좋아 밖으로 나가고 싶고 이유 없이 들뜬다. 이런 현상은 남녀를 불문하고 나타나긴 하지만 여자에게서 좀더 두드러진다. ‘봄은 여자의 계절’이라는 말처럼, 살랑이는 봄바람에 여자들은 쉽게 흔들린다.

봄이다. 남자나 여자나 봄이 되면 새로운 시작과 변화를 기대한다. 더군다나 쏟아지는 봄볕은 우리를 들뜨고 설레게 한다. 일조량 증가가 호르몬 분비의 변화를 일으키기 때문이다. 인간은 ‘시교차상핵’(SCN, suprachiasmatic nucleus)이라는 생체시계를 가지고 있다. 빛에 대한 정보를 전달받는 뇌 부위다. 여기에 전달된 빛 관련 정보는 대뇌 밑의 송과선(松果腺)으로 다시 전달된다. 이 부위에서 기분의 상승 및 의욕과 관련된 세로토닌이라는 신경전달물질이 분비된다. 그런데 이 세로토닌은 빛과 밀접한 관련이 있어서, 햇빛이 강렬해짐에 따라 그 분비량도 증가하는 특성이 있다. 따라서 햇빛이 강한 봄철에는 기분이 좋아 밖으로 나가고 싶고 이유 없이 들뜬다. 이런 현상은 남녀를 불문하고 나타나긴 하지만 여자에게서 좀더 두드러진다. ‘봄은 여자의 계절’이라는 말처럼, 살랑이는 봄바람에 여자들은 쉽게 흔들린다.

강한 봄 햇빛은 대뇌 기능도 촉진시킨다. 한 심리학 실험에서 봄, 여름, 겨울 3회에 걸쳐 인간의 대뇌 중 ‘시각정보처리 부위’와 ‘청각정보처리 부위’ 신경세포들이 얼마나 빠르게 활성화되는지 관찰했다. 그 결과 남녀 모두 빛이 강한 여름에 대뇌가 신속하고 활발하게 반응했다. 그런데 남자들은 겨울과 봄 사이에는 대뇌 기능에서 차이가 없었던 반면, 여자들은 겨울보다 봄에 대뇌 기능이 훨씬 더 활성화되었다. 이런 경향은 빛 정보를 처리하는 시각영역에서 특히 두드러졌다. 여자의 뇌는 봄의 화사한 빛에 아주 민감하게 반응하는 것이다. 그뿐만이 아니다. 빛을 받아들이는 관문인 눈의 구조에서도 남자와 여자는 차이를 보인다. 남자에게는 ‘대상의 동작을 파악하는 시신경세포’가 많은 반면 여자에게는 ‘대상의 모양과 색상을 파악하는 시신경세포’가 많다. 그래서 한두 가지 단조로운 색상만 있었던 겨울과는 대조적으로, 봄이 되면서 증가하는 주변의 다채로운 색상에 여자가 더 큰 영향을 받는 것이다. 봄꽃들의 다양한 색깔만으로도 여자의 마음은 흔들리는 것이다.

특히 꽃은 여자들을 흥분시킨다. 사랑의 고백이나 징표로 연인에게 꽃을 주는 사람은 대부분 남자다. 생일, 결혼식, 각종 기념일에 꽃 선물을 받는 대상은 대부분 여자다. 최근 한 연구에서 꽃과 펜을 각각 선물로 주고 남녀의 기분을 얼굴 표정을 분석해 측정했다. 그 결과 남자에 비해 여자가 꽃 선물에 훨씬 더 기뻐하고 기분이 더 크게 고양되었다. 그들은 꽃을 받고 난 뒤 상대에게 먼저 전화를 하는 등, 스스로 먼저 접근하는 행동을 보였다. 이렇게 꽃에 약한 여자의 심리는 진화론에서 그 설명을 찾을 수 있다. 원시시대, 생존을 위해 삶을 꾸리는 과정에서 남자는 수렵, 여자는 채집활동으로 먹을거리를 구했다. 주로 채집을 했던 여자들에게 꽃은 가까이에 열매가 있음을 알려주고 앞으로의 음식 공급 가능성을 암시하는 중요한 단서였다. 그러다보니 진화 초기 역사부터 현대까지 여자는 꽃에 민감하고 꽃의 존재에 더욱 기뻐하는 것이다.

이 봄, 얼었던 땅에서 움튼 각양각색의 꽃들이 봄바람에 춤추고 있다. 화사한 봄꽃의 유혹에 끌려 일상의 굴레에서 과감히 벗어나고픈 흔들림을 느낀 적 있는가? 백화점 쇼윈도 안, 화려한 색상의 봄옷에 끌려 대담하게 충동구매를 해버린 적은? 이 모든 것이 결국, 화창한 이 봄날이 죄인 것을 어찌하겠는가.

<곽금주 서울대 심리학과 교수>
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당뇨치료약제의 선택

Medical Care : 2008. 3. 27. 15:16

외래에서 보는 당뇨병 환자의 대부분이 type II DM,즉 인슐린 저항성이 근본 문제다.인슐린이
체내에 모자란 것이 아니라 쉽게 말해서 불량품 인슐린이 만들어지는게 문제다.따라서
혈당이 높다고 인슐린 분비를 자극하는 약을 투여하는 것은 상식적으로(?) 틀린 처방이다.


이런 경우 강력한 경구혈당 강하제를 써서 급속히 혈당을 떨어뜨리면 complicated DM의
경우 합병증이 악화되거나 혈당이 떨어지면서 허기진 느낌(hunger sense)을 강하게 느껴
식사량이 많아지게 되므로 원하는 혈당치를 얻어내기도 힘든 경우가 많다.

이경우 기본은 체중및 활동량에 맞게 칼로리량 을 정해주고 올바른 식사요법을 지도하고 운동
요법으로 체중감량을 유도한다.(비만한 환자일수록 약물치료없이도 체중 감량과 식이요법으로
교정될 여지가 많다)->효과가 없는지 판단하고 약물을 투여할 지 여부는1-2개월 F/U후에 결정한다.

@ 2형 당뇨라도 초진시에 바로 인슐린 치료가 필요한 경우
과거에 경구혈당 강하제를 복용했으나 조절이 불량했던 경우
glucose toxicity(혈당이 높아 인슐린 분비가 억제되는 vicious cycle) 상태나 구갈,다뇨,
전신쇄약감,체중감소등의 증상이 뚜렷한 경우
- 경구혈당 강하제를 maximum dose로 처방한 경우에도 혈당 조절이 안되면 인슐린치료가
필요한데,대개 3-4t가 최대용량이다.이전에 당뇨환자에게 OHA 을 혈당이 조절안된다고

 6-7t까지 주는 경우를 봤는데 이는 잘못된 처방이다.

-외래에서 확인할 수 있는 간단한 검사로 소변검사를 실시해서 ketone이 2+ 이상 나오지
않으면 일단 type II DM으로 판단하고 인슐린 치료는 급하지 않다고 생각할 수 있다.

@ 당뇨병 전문의에게 refer가 필요한 경우
미세혈관 합병증(신장,망막)이나 대혈관 합병증(심장,뇌혈관,하지혈관 폐쇄)이 동반된 경우
당뇨병 환자를 외래에서 F/U시 체크할 사항
저혈당이 왔었는지 자세히 물어본다.공복감이 자주 들었다면 약이 세다는 반증
-> 이런 경우 대개 환자들은 본능적으로 음식이나 음료수를 섭취하게 되므로 혈당이
뛰게된다.


체중 증감 유무 확인 !!!
- 체중에 신경안쓰고 혈당치보고 약만 계속 따라 올리다보면 환자 살만 찌우고 결국 혈당은
조절안되는 악순환을 제공하는 것 밖에 안됨(아마릴,다오닐,파스틱 등의 인슐린 분비자극제
의 공통된 부작용...체중증가)
- 이런 경우는 혈당강하 효과는 약하지만 살이 잘 안찌는 glucobay나 metformin,actos,fastic
등을 처방한다.

@ 인슐린 저항성의 판단 근거
고혈압,고중성 지방혈증,저 HDL혈증,공복혈당장애,비만(BMI>25)
인슐린 저항성을 나타내는 한 지표
HOMA-IR=fasting insulin(U/ml)*fasting blood sugar(mmol/L)/22.5
-> 2 전후는 정상 ,3 이상은 인슐린 저항성을 의미
약물의 선택은 혈당강하 작용이 약한 순서대로 순차적으로 투여한다.
biguanide(metformin)>a-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)>thiazolidinedione(actos,
avandia)>insulin secretagogue(fastic,novonom)>sulfonylurea(amarly>gliclazide>
glibenclamide)
* 아마릴 4mg이 대략 다오닐(glibenclamide) 1.3 t에 해당(즉 아마릴 3mg이 daonil 2.5mg/1t
에 해당됨)


@ 투약시간
sulfonylurea 식전 30분
meglitinide(fastic,novonorm)-식전 15분
metformin-식사와 동시에
alpha-glucosidase inhibitor(glucobay,basen)-식사와 동시에
glitazone(actos,avandia)-식사와 상관없이  


@ 보험기준
원칙   경구용 1제+인슐린 주사제 1제

액토스나 아반디아-3제 요법시 불인정되며 이때 고가의 약제가 삭감되며 인슐린병용
문제는 60단위 이상투여해도 조절이 불량한 경우나 그미만인 경우에 사용시는
개개별로 심사해서 사례인정

즉 sulfonylurea계 또는 metformin 제재와 병용투여시 인정
인정용량  avandia 4mg qd  actos 15mg qd      

아마릴-6mg 까지 처방되고 그이상은 HbA1c 가 8%를 넘어야 가능하다.


meglitinide제재-  단독또는 metformin 제재와 병용 novonorm - 인슐린과 병용 안됨..6mg을
                         초과하면 100/100 본인부담/fastic은 인슐린과 병용 허용  
                         sulfonylurea와 제재와 병용 안됨  
insulin 제재- 특별한 보험 규제는 없음
                 경구약제와 병용 규정 역시 병용투여하는 경구약제의 보험규정에 따름
                 단 이경우 보험인정이 안되어 삭감시 경구약제가 삭감됨
                란투스제재-6세 이상의 소아 또는 성인 당뇨병 환자에서 하루 1회 피하주사    


# carbohydrate/insulin ratio
일반적으로 식후혈당 120-130mg/dl에서 50mg/dl 씩 초과시마다 인슐린이 1단위씩 더 투여
해줘야 한다.혈당 50mg/dl이 높을때 혈당을 정상화시키기 위해 투여해야 하는 인슐린 양을 혈
당/인슐린 비라고 한다.
이 값은 개인마다 다르고 당뇨병이 호전되면 감소하고 악화되면 증가한다.
대체로 아침식사의 인슐린/탄수화물 비가 점심이나 저녁식사에 비해 1.5-2배 높다.
우리나라 대부분의 2형 당뇨병 환자는 탄수화물 1교환단위당 2-4단위의 인슐린을 투여하면
식후 혈당이 정상화된다.


@ 탄수화물 1교환단위
- 밥 1/3공기,국수 반그릇,빵 한쪽->곡류군 1단위
  오렌지 쥬스한잔,사과 중짜 1개->과일군 2단위 
  우유2컵-> 우유군 2단위
  요플레 한개,요구르트 두개
  탄산음료 1캔(250ml)


@ 1형 vs 2형 당뇨 구분

서구의 당뇨 환자들은 제1형과 제2형으로 쉽게 분류할 수 있지만, 우리나라 환자들은 1형과 2형으로 분류되지 않는 당뇨 환자가 있어서 1.5형(중간형)이라고 한다. 예를 들어 중년의 환자가 obese 하지 않고 oral hypoglycemics로 blood sugar 조절이 안 되어 인슐린을 투여한뒤에, 인슐린 주사를 중단해도 생명엔 지장이 없는 경우, 또는 20∼30대에 발병한 당뇨병으로 체중이 낮고 공복혈당이 200mg/dl 이상으로 높지만 인슐린을 투여하지 않아도 trauma,infection,stress시 DKA에 빠지지 않는 경우가 이에 해당된다.

1990년대 중반 세브란스병원에서 조사한 연구결과에 따르면 제1형이 2.3%, 1.5형이 6.6%, 2형이 91.9%(non obese 68.6%, obese 22.5%)로 나타났다고 한다.즉 2형 당뇨병 환자가 대부분인데 이중 obese type은 적고 non obese type이 많은 것이 특징이다.

임상적으로 이들은 구분하는 것은 쉽지 않는 경우가 많은데..대략 나이(15세 미만은 1형,15-35세 사이에 발병하면 1.5형, 40세이후 는 2형이 많으나 예외가 많다),가족력,비만이 있으면 2형이 많고 DKA의 과거력 등이 감별 포인트가 된다.

당뇨병 유형의 감별과 관련해서 외래에서 당뇨 신환 환자를 보는 요령은 간단하게 U/A 검사에서 ketone 검출여부를 확인하여 즉시 인슐린 치료가 필요한가 아닌가를 감별하여 2형인 경우 일단 체중감량,식이조절,운동요법이 우선이며,1형이 의심될때는 우선적으로 인슐린 치료가 필요하다.2형 당뇨도 치료 경과중에 급성악화시나 인슐린 분비능의 감소로 인슐린치료가 필요한 경우가 종종 있다.


@인슐린 사용방법

1.기본개념
insulin의 종류에 상관없이 1u당 20mg/dl의 glucose를 세포로 이동시킨다.
다만 반감기의 차이에 따라 속효성 중간형 초단기지속형등으로 분류된다.
(인슐린외의 이물을 결합)

2.경구 혈당강하제 실패시 lantus start용량
glimepiride류는 stop
나머지는 경구약의 용량은 그대로 유지하고
0.1u/kg를 SC로 시작한다.(퇴근후 저녁에 맞는것이 일정한 시간 맞추기가 편리)

3.증감방법
FBS:80~120
2pp<160
hs BS;100~160
HbA1C;가장중요
           정상치의 1% 미만의 초과로 유지(검사실마다 정상치의 차이가 있음)

위의 목표수치를 기준으로 보통 3일단위로 stable할때까지 증감.

FBS<80:1~2U 감량
FBS>140:  //   증량
(또는 기존투여용량의 10%를 증감할 수도 있음)
2PP<80 or hsBS<80:경구제를 일시중단
1일 insulin요구량이 0.4u/kg 이상 필요시에는 본격적 insulin치료단계로
들어가야함.

본격적단계란  경구용 강하제를 끊고 인슐린펌프나,중간형+속효성,지속형+초단기지속형(RA)
등의 insulin치료를 요하는 단계.

4.hypoglycemia의 예방(의식이 있는경우의 예.)
당뇨환자의 경우 증상에 상관없이 BS<80이면  저혈당으로 간주(정상인보다 threshold에 차이가 나기때문)
15gm의 당질섭취
----콜라 또는 사이다 3/4컵 or 요쿠르트 1병 or 사탕3개,or 과일쥬스 1/2컵
=>이후 간식을 먹거나 식사시간이면 식사를 한다.

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Hyperbilirubinemia(고빌리루빈혈증)

Medical Care : 2008. 3. 26. 19:02
 혈액 속에 있는 쓸개즙색소인 빌리루빈의 총 농도가 정상보다 많아진 상태.
 빌리루빈에는 글루크론산과 화합한 직접빌리루빈(정상 0.4mg/dL 이하)과 그렇지 않은 간접빌리루빈(정상 0.8mg/dL 이하)의 두 종류가 있는데, 혈액 속의 두 빌리루빈을 합한 총 농도가 정상수치인 1.2mg/dL보다 많아진 것을 말한다. 빌리루빈이 황색을 띠므로 고빌리루빈혈증은 황달로서 특징지어진다.
 고빌리루빈혈증에 의한 황달은 그 원인에 따라 용혈황달, 간세포황달, 폐색황달로 나눈다.
 용혈황달은 말초혈액에서 적혈구가 많이 파괴되면서 빌리루빈이 많아져서 생기게 되는 것이다.
 간세포황달은 간세포가 손상되어 빌리루빈을 처리하고 배설시키는 기능이 저하되어 생기는 것이다. 대표적인 예는 급성바이러스간염이다.
 폐색황달은 빌리루빈이 배설되는 통로인 쓸개관이 좁아지거나 막혀서 쓸개즙이 배설되지 못하여 생기는 것이다. 대표적인 예는 쓸개돌(담석)증, 쓸개길염 등이다.
 용혈황달 때에는 혈액 속에 간접빌리루빈이, 간세포황달 때에는 간접빌리루빈과 직접 빌리루빈이, 폐색황달 때에는 직접빌리루빈이 주로 증가한다.
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진단서와 관련한 법규

Medical Care : 2008. 3. 18. 13:09

상해진단서의사가 사람의 신체에 관하여 자신의 의견이나 판단을 문서로 작성하여 증명하는데 이를 진단서라 한다.  진단서는 의사가 진찰하거나 검사 한 결과를 종합하여 생명이나 건강의 상태를 증명하기 위하여 작성한 의학적인 판단서이다. 의료법 시행규칙 제 12조 제 2항에 따라 상해진단서에는 상해의 원인 또는 추정되는 상해원인, 상해의 부위 및 정도, 치료기간, 입원의 필요 여부, 외과적 수술여부, 병발증의 발생가능 여부, 통상 활동의 가능 여부, 식사의 가능 여부, 상해에 대한 소견을 기재하여야 한다.


진단서의 증거능력
성폭력사건에서는 진단서가 중요한 증거로 사용되는데, 의사가 작성한 진단서도 전문증거이므로 진단서를 작성한 의사가 법정에 직접 나와 자신이 진정하게 작성한 사실을 인정하여야 증거로 사용할 수 있게 되는 것이다(형사소송법 제 313조).


진단명비록 의사가 '강간'자체를 증명할 수는 없더라도 '외부 생식기의 좌상', '처녀막 파역', '질 내용물에서 유동성 정자 확인'등의 의학적 소견만은 반드시 의사가 증명해야 한다. 달리 이를 객관적으로 증명해 줄 수 있는 사람이 없기 때문이다.


상해의 원인 또는 추정되는 상해 원인의사가 상해의 원인을 분명하게 밝힐 수 없는 경우
1)객관적인 손상의 명칭만을 기재 - '둔체에 의함' 또는 '예기에 의한 절창'
 2)환자의 진술에 따라 기재 - '환자의 말에 의하면 ∼ '



진단서 작성에 관련된 의무

1)진단서 교부 의무(의료법 제 18조)
의사, 치과의사 또는 한의사는 그가 진찰 또는 검안한 것에 대한 진단서, 검안서 또는 증명서의 교부요구를 받은 때에는 정당한 이유없이 이를 거부하지 못한다.

2)무진찰 증명서 교부 금지(의료법 제 18조)
의료업에 종사하고 자신이 진찰 또는 검안한 의 사, 치과의사 또는 한의사가 아니면 진단서, 검안서 또는 증명서를 교부하지 못한다. 다만, 진료중이던 환자가 최종 진료시로부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진찰하지 아니하더라도 진단서 또는 증명서를 교부할 수 있으며, 환자를 직접 진찰 또는 검안한 의사 치과의사 또는 한의사가 부득이한 사유로 진단서, 검안서 또는 증명서를 교부할 수 없을 때에는 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사, 치과의사 또는 한의사가 환자의 진료기록부 등에 의하여 이를 교부할 수 있다.

3)허위 진단서 작성 금지(형법 제 233조)
의사 , 한의사, 치과의사 또는 조산사가 허위의 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서를 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다.

4)비밀 유지의 의무
의료인은 이 법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 의료, 조산 또는 간호에 있어서 지득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.(의료법 제 19조)

의사가 그 업무처리 중 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또한 100만원 이하의 벌금에 처한다(형법 제 317조).

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BPSD(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)

Medical Care : 2008. 3. 13. 15:34
한 연구 추계에 의하면, 2003년 전국적으로 30만 명가량으로 추산되던 치매환자가 2030년에 100만 명을 넘게 되고, 치매 환자의 57%가 만 80세 이상의 연령에 해당된다고 한다. 2030년 100만 명이던 치매 환자숫자는 20년 동안 거의 두 배로 증가하여 2050년에는 200만 명에 도달하게 될 것이다. 치매환자의 증가는 자연히 많은 간병 수요를 요구하고 각종 관리 부담을 증가시킨다.
치매환자라고 하면 우선 기역력저하, 언어장애. 실행능력의 감퇴, 및 시공간능력 장애등의 인지기능 저하 등의 증상을 떠올린다. 그러나 막상 치매환자를 간병하는데 있어 더 큰 부담을 주는 것은 각종 행동 및 정신과적 증상들이다. 이를 행동 및 정신심리적 증상(behavioral and psychological symptoms of dementia; 이하 BPSD) 이라고 하는데 안절부절못함, 망상이나 환청과 같은 정신병적 증상, 우울증, 소리 지르거나 계속 왔다갔다 하면서 화를 내는 등의 행동증상 등을 포함해서 일컫는 용어이다.
정신병적 증상(psychotic symptom)은 치매의 임상경과 중 가장 많이 발생하는 BPSD의 유형에 속하는 것으로 치매 환자의 가족과 부양자에게 가장 고통을 안겨다 주는 증상이다. 흔히 보이는 증상으로는 ‘누군가 내 물건을 훔치고 있다’, ‘ 이 집이 내 집이 아니다.’ ‘가족 중에 사기꾼이 있다.’ ‘나를 요양소에 보내려고 한다.’ ‘배우자가 바람을 피우고 있다.’ 는 등의 망상과 헛것을 보거나 듣는 환시 및 환청, 텔레비전에 나오는 사람이나 거울 속의 자신과 대화를 나누기도 하는 등의 오식별 등이다.
BPSD 중 정신병적 증상의 유병률은 연구 집단에 따라서 차이가 있지만 안절부절못함이 제일 많아 약 70%에서 나타나고 망상(delusion)의 경우 전체 치매 환자들 중 20-73%, 오식별(misidentification) 의 경우 23-50%, 그리고 환각(hallucination)의 경우 15-49% 정도에서 관찰된다고 한다.
치매 환자에서 우울증상은 정신병적 증상과 더불어 BPSD대표적인 증상의 하나로서 그 빈도 또한 매우 높은 데, 몇몇 임상연구를 보면 알쯔하이머 병이 있는 환자에서 우울기분의 빈도가 평균 41%정도로 보고 되고 있으며 우울장애의 진단을 내릴 수 있는 경우가 19% 정도라고 한다.
치매에서 나타나는 행동장애(behavioral disturbances in BPSD)는 보호자만 찾아다니면서 졸졸 따라다닌다든지, 혼자서 무작정 집을 나가 사라진다든지, 특별한 목적 없이 계속 왔다 갔다 하는 양상으로 나타난다. 심하게 초조한 모습을 보이면서 때때로 보호자나 다른 사람에게 화를 내거나 폭력적인 행동을 하기도 하고, 한편으로는 계속 의미 없는 질문을 반복해서 묻거나 지속적으로 뭔가 불만을 드러내기도 한다. 이러한 행동장애는 특히 보호자들 입장에서는 치매나 BPSD에 대한 사전지식이 없으면 환자가 의도적으로 자기를 힘들게 하기 위해 그런다고 생각하게 되어 보호자를 더욱 힘들게 한다.
BPSD는 치매를 앓고 있는 환자와 그 가족들에게 대단히 중요한 문제이다. 치매 환자가 경험하는 단순한 기억력만의 장애는 환자와 그 가족들에게 그리 큰 부담을 주지 않을 수도 있다. 하지만 BPSD는 치매 환자와 가족을 고통스럽게 하고, 환자의 삶의 질을 현격히 저하시키며, 그들의 관계를 소원하게 만들어 치매 환자를 가족에게서 내치는 단초를 제공하기도 한다. 그러므로 치매의 BPSD를 이해하고 적절하게 치료함은 임상적으로나 사회보장적 측면에서나 대단히 중요한 과제라고 할 수 있다.
치매는 대개 완전한 회복이 불가능하여 환자를 돌보는 보호자에게 심각한 부담을 지우기 마련이다. 예컨대, 치매 환자의 보호자들 중에는 우울증, 의욕저하와 같은 심리적 장애와 면역기능의 저하, 이로 인한 신체 질환의 증가, 향정신성 및 일반 약물복용의 증가, 대인관계 및 사회활동의 변화와 축소 등이 야기된다. 이러한 부양부담에 가장 중요하게 작용하는 것이 BPSD라고 할 수 있는 데, 반대로 보호자가 부양스트레스로 인해 힘들어지게 되면 치매환자의 BPSD가 더 나빠지는 악순환이 되는 경우가 많다. 그러므로 치매환자를 돌보는 보호자는 늘 자신의 상태를 잘 관찰하는 것이 중요하다. 병원이나 주변의 도움을 구하는 데 전혀 주저함이 없어야 할 것이다. 보호자 자신이 건강해야 환자 또한 적절한 처치를 받을 수 있기 때문이다.

 그러면 이런 행동 정신심리장애에 대해 어떻게 대처하여야 하는가?
우선 병원을 방문해서 정신과 전문의의 진찰을 받는 것이 중요하다. 신체질환의 검진을 포함해서 환자의 전반적인 인지기능의 상태 및 정신병리를 포괄적으로 평가하는 것이 필요하다. 이러한 병원방문을 통해서 정확한 치매의 진단과 BPSD에 대한 평가가 가능하고, 필요할 경우 약물치료도 할 수 있다.
대개의 경우 약물치료는 BPSD의 치료에 있어서 필수적인 것으로 이를 통해 상당 부분 효과를 기대할 수 있다. 병원에서 하는 약물치료와 별개로 가정에서 보호자에 의해 행해지는 비약물적인 처치 또한 BPSD의 줄이는 데 중요하다. 우선 최근에 증상을 악화시키는 어떤 요인이 없었는가를 알아본다.
변비등 가벼운 신체적 불편, 집안환경의 간단한 변화정도도 원인이 될 수 있다. 따라서 주변 환경을 스트레스가 없으면서, 가급적 일정하고 익숙하도록 유지하는 것이 도움이 된다.
부드러운 조명과 차분한 커튼이나 벽지 색을 사용하고 소리를 줄일 수 있는 양탄자 등도 도움이 된다.
적당한 음악을 깔아주는 것도 도움이 된다.
환자가 갑자기 사라지는 것으로 방지하기 위해 필요하다면 디지털 자물쇠를 사용하는 것도 고려해야 한다.
혹시나 표현하지 못하는 신체이상 유무도 반드시 점검해 보아야 한다.

치매환자가 다양한 BPSD 증상을 보일 때 보호자의 태도도 그 증상의 악화와 호전에 중요하다. 많은 보호자들이 BPSD증상들의 많은 부분들이 환자의 의지로 극복할 수 있는 것으로 여기기 때문에 그러한 증상들은 보호자 자신을 골탕 먹이기 위해서 일부러 환자가 그런 행동을 한다고 생각하는 경우도 많다. 그래서 이를테면 환자가 자주 뭔가를 잊어버리면 책임감이 없어서라고 생각하거나, 반복해서 질문을 하면 괴롭히기 위해서 그런다고 생각해서 결국 환자에게 화를 내거나 비난하게 된다.
이러한 보호자의 태도는 결국 치매나 BPSD에 대한 정보의 부족에서 기인하지만, 결과적으로 이러한 보호자의 비난은 환자의 BPSD증상을 더 악화시키게 된다.
결론적으로 이야기 하자면, 치매환자를 돌보는 보호자들은 환자에 대해 공감하면서 친철하고 조용하고 인내하는 태도를 지녀야 한다. 환자의 능력을 정확하게 이해하여 환자에 대해 현실적인 기대를 갖는 것도 중요하다. 환자 스스로 뭔가를 하려고 할 때는 인내를 가지고 하도록 기다려줘야 하며, 늘 힘든 와중에도 유머를 지니도록 노력해야 한다. 환자의 병에 대해 부끄러워하지 말고 주변의 도움을 청하는 것을 주저하지 말아야 한다. 틈틈이 자신도 쉬어야 하고, 효과적으로 환자를 돌볼 수 있는 나름의 창의적인 방법을 개발하도록 노력해야 한다.
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