Burn
Medical Care :
2008. 11. 18. 13:45
▶ 분류
1. 원인
1) Flame: by fire,partial or full thickness
2) Chemical: partial or full thickness
3) Hot fluids: by hot water, hot drink, boiling fluid
4) Electrical: contact with a live wire, complication--cardic & respiratory arrest
2.화상의 깊이
화상의 깊이는 화상의 원인과 관련이 있으며 열에 의한 피부 손상의 정도는 고열에 노출된 시간과 정도에 따라 직접적으로 영향을 받는다.
1) 예전의 분류
a) 1도 화상: 표피 손상
b) 2도 화상: 부분적 진피 손상
c) 3도 화상: 모든 진피 손상
d) 4도 화상: 근육, 신경, 뼈 손상
2) 새로운 분류
a) Superficial partial thickness: 표피와 상부 진피의 손상
b) Deep partial thickness: 표피와 좀더 넓은 부위의 상부 진피 손상
c) Full thickness: 모든 피부 손상
3. 화상의 크기
- Rule of Nines
- 화상을 입은 범위가 넓으면 넓을수록 예후는 나쁘다.
- 다음 공식으로 예후를 예측할 수 있다.
생존 가능성(%) = 100 - (나이 + 화상을 입은 부위의 전체 피부에 대한 %)
단,이공식은 10세 이하의 어린 아이에겐 적용되지 않는다.
- Lund-Browder Chart: 연령에 따른 체표면적의 비율 변화를 고려하여 보다 세분화하였기 때문에 정확하게 화상 범위를 사정하는데 적용되는 방법
4. American Burn Association Classification
1) Minor
a) <15% BSA(body surface area) partial thickness (10% in child)
b) < 2% BSA full thickness (눈,귀,얼굴,회음부는 not involved)
2) Moderate
a) 15-25% BSA (10-20% in child)
b) 2-10% BSA full thickness (눈,귀,얼굴,회음부는 not involved)
3) Major
a) >25% BSA partial thickness (20% in child) > BSA full thickness
b) 얼굴,눈,귀 발,회음부 모두에 화상
c) all electrical
d) all inhalation
e) 골절 또는 major tissue trauma가 있는 화상
f) 나이 또는 질병 등의 이차적인 위험요인이 있는 화상
▶ 병적인 변화
1) Shock 단계: 2-3일
a) plasma volume 감소
b) RBC의 비율 증가
c) cardiac output의 감소
d) heart rate의 증가
* 가장 위험한 것: - pulmonary edema
- occlusion of artery
- cardiac failure
- renal failure
- liver failure
- permant brain & vital organ damage
2) scar 제거 단계: 3-4일
- skin의 껍질이 벗겨짐
- superficial burn의 경우는 나아지나 deeper burn인 경우는 grafting
3) healing과 reconstruction 단계
▶ 화상의 합병증
1) congestive cardiac failure
2) left ventricular failure
3) cardiac arrhythmia
4) inhalation injury
5) pneumonia
6) infection
7) septicaemia(패혈증)
8) paralytic ileus(장폐색)
9) renal & liver failure
10) neuropathy
11) joint effusion & periarticular swelling
12) calcification of periarticular tissues
▶ 예후에 영향을 주는 요인들
1) 나이: 70세 이상,10세 이하는 bad
2) 범위
3) inhalation burn: 사망률 높다.
▶ 임상적 증상
1) shock 기간동안: a) restlessness
b) coldness & paleness
c) sweating
d) thirst
e) BP 저하
f) tachycardia
g) cyanosis
2) later: a) eschar separates
b) scar tissue 생성(pain,loss of ROM,function loss)
3) long term: a) 절단
b) 손 기능의 저하
c) 심한 감정적 외상
d) 사회적 배제
▶ 처치
1.응급 처치
1) flame burn: 차가운 물 적용
2) chemical burn: sodium이나 potassium을 제외한 모든 화상에 많은 양의 물 적용
3) hot fluids: 계속적으로 차가운 물 적용
4) electrical burn: 구강 인공호흡이 필요. 외부 심장 massage
찬물 묻힌 타월로 데인 부분을 덮어서 가능한 한 빨리 병원으로 오는 것이 좋다.
2. 병원에서
1) minor burn (<10% BSA)
- 클로르헥시딘으로 닦아주고 살균성 non stick dressing 해줌
- 집에서 휴식을 취하고 dressing은 2-3일에 한번씩 바꿔줌
- 12-14일 후면 skin healing됨 (이 경우 물리치료가 꼭 필요한 것은 아님)
- 의사와 간호사의 advice가 중요
- dressing이 젖었거나 환자가 pain을 호소할 때,가려움,화상부위가 벌겋게 되었을 때는 물리치료사가 의사나 간호사에게 알려야 함
2) major burn(>10% BSA): 입원이 필요한 경우
a) 연기나 가스 흡입
b) 나이가 많거나 너무 어린 경우
c) 발, 회음부, 엉덩이, 손, 얼굴에 입은 경우
d) cardiac arrest, 골절, 부적합한 집안 환경, non-accidental, injury를 입은 어린이
3. 초기(Shock phase)
1) clear airway 유지
2) pain 감소
3) fluid balance 유지
4) 화상입은 곳의 옷 제거
5) 환자가 안심하도록 설명을 해줌
6) BU(burn unit)나 ICU에 transfer
4. 3-4일 후에
1) 전반적으로: - fluid replacement를 위해서 intravenous drip & naso-gastric tube가 필요
- 고단백,고칼로리 음식을 먹는다.
- urin을 규칙적으로 check하고 감염을 예방한다(air filtering되는 방에 격리시키고 단 두명의 방문객만 허용되며 치료진이나 방문객 모두 가운과 마스크를 착용하도록 한다.환자방에 주는 모든 기구는 소독).
- respiratory function 유지에 힘쓰고 습한 산소 제공,기도 분비물의 suction,
- 기계적 호흡 필요.peroneal dialysis(투석)를 해준다.
- 환자의 정서적 안정을 위해 낙천적이면서 현실적인 것을 제공해 준다.
- 환자가 될 수 있는 한 활동적이고 독립적으로 할 수 있도록 북돋워 준다.
2) 상처부위에: a) 개방성
- 이 방법은 상처를 드러낸 채로 있는 것.
- dressing이 어려울 때 사용으로 세균이 자라나는 것을 억제하고 exudation(삼출물)은 깨끗하게 닦고 그 부위는 말린다().
- epithelium의 회복은 비개방성으로 하는 방법에 비해 늦다.
b) 비개방성
- 살균된 powder나 gel 위에 dressing한다.
- 바세린이 묻혀진 얇은 거즈를 대어 상처가 dry되도록 하고 운동에 지장이 없도록 안전하게 bandage를 한다.
- 손에 화상을 입은 경우는 polythene bag을 손위에 두고 상완까지
- bandage. 이 bag은 하루 두번 갈아주며 손은 규칙적으로 운동해준다.
▶ 단계별 치료
화상 환자에 대한 치료는 급성기, 아급성기로 나누어 단계별로,특히 화상입은 손,손목,손가락에 대한 운동치료를 제시한다.
1) 급성기(Acute care) 치료
* 목표
a) to promote wound closure and prevent infection
b) to control edema
c) to maintain joint and ankle mobility
d) to maintain strength and endurance
e) to facilitate patient and family participation in therapeutic procedures that bring about wound healing and rehabilitation
f) to improve self-feeding and independent personal hygiene
급성기의 치료는 동통조절, 상처치유, 가동범위 유지, 감염방지 등이 포함된다. 운동프로그램은 48-72시간내에 시작하며 하루에 2-4번 실시한다. 침범당한 모든 관절은 능동 혹은 능동보조운동을 실시한다. 화상을 입지 않은 사지도 능동 혹은 능동보조운동을 실시하여 울혈을 방지하고 사용하지 않음으로 인하여 발생할 수 있는 근 위축이나 관절 구축을 방지하고 심리적으로 저하되지 않도록 하며 자신을 돌볼 수 있도록 해야 한다. 상처 치유를 위한 수치료에는 회전욕, 하버드 탱크, 파라핀욕, 대조욕 등이 있는데 병원에 입원하면서부터 즉시 시작한다.특히 파라핀 치료를 한 다음 맛사지를 하는 것은 유연성을 증가시키는데 도움을 주며, 피부의 퇴축이나 연축 그리고 관절의 기능을 회복시키는데 도움을 준다. 그러나 피하조직의 심부 맛사지는 표층에 물집을 형성시킬 수도 있으므로 피해야 하며 수치료와 운동은 피부이식을 한 후 5일만에 다시 시작하며 이식받은 부위와 이식을 제공한 부위에 동시에 실시한다.
국소적(급성)상처는 소독된 스폰지,그물,개방된 부위에 건조한 소독거즈 등으로 치료하는데 상피 재생을 위하여 7-10일 동안 건조한 소독거즈를 화상 부위에 올려 놓는다. 이때 삼출액, 사용된 약품을 제거하기 위해 필요하다면 무자극성 비누를 사용할 수 있다. 그러나 가장 좋은 청결제는 담수를 많이 흘려 보냄으로써 얻어지는 기계적인 효과이다.
화상부위는 건조되고 소독된 섬세한 그물 옷으로 감싸 주는데 그물 옷을 계속 착용하면 육아조직의 성장을 자극하고 새로운 육아조직 부위를 편평하게 해 주기도 한다. 화상입은 손에 대한 물리치료나 작업치료는 특수한 세부내용에 대해 논란이 많다. 부종을 감소시키기 위해 손은 심장의 위치보다 높은 상태로 유지해야 한다. 궁극적인 목표는 가능한 한 피부와 흉터를 부드럽고 유연하고 편평한 상태로 보존하는 것이다. 이러한 목표는 피부가 성숙되고 치유되는 동안 환부에 열을 주거나 윤활제를 발라 맛사지를 하거나 부종을 방지하기 위하여 적절한 자세로 환부에 압박을 가하거나 간헐적으로 팔을 올리는 등의 치료로 성취할 수 있다.
부종은 Stockimet(고무질의 관모양으로 신축성이 있고 고정 붕대를 하기 전 피부를 보호하는데 사용)안으로 손을 넣은 다음 손목, 손, 손가락을 감싸고 원 부위로 충분히 신장하여 머리위에 설치된 보조기구에 붙들어 매어둠으로 감소시킬 수 있다. 또는 Stockimet 위에 Fiberglas Splint를 적용할 수도 있다.
2) 아급성기(Subacute care) 치료
* 목표
a)to promote return of normal strength and endurance and improve dexterity(민첩) and coordination
b) to assist in regaining full active range of joint motion
c) to fit total contact,stretching orthosis
d) to successfully control edema and provide antigravity positioning
e) to minimize hypertrophic scar formation
f) to improve independent living skills
g) to teach compensation techniques for exposure to friction, trauma, ultraviolet light,chemical irritants, and extremes of weather or temperature
h) to make the patient aware of sensory changes,especially in the case of denervation
i) to have the patient sucessfully return to full-time participation in all school or work activities except contact sports
j) to encourage taking part in recreational activities
k) to help the patient return to vocational duties
l) to assist the patient in initiating a discussion of sexuality
화상의 흉터는 수축되고 비대해져서 탄력성을 잃게 되는데 이때 동통, 기능장애를 나타내며 관절운동의 제한을 초래한다. 관절 강직이 되는 이유는 교원질의 합성과 관절낭, 측부인대가 빨리 퇴화하기 때문이다.그러므로 관절가동성은 반드시 유지되어야 하고 서서히 그리고 지속적인 신장으로 반흔조직을 신장시키고 유지시키는 것이 가장 효과적인 방법이다.
운동하는 동안 사용되는 피부 윤활제는 피부가 건조해지지 않도록 하기 위해 사용한다. 환부에 건열을 가하면 신장이 증가되고 결합조직의 흉터가 재구성되고 혈액순환이 증가되고 동통이 감소되고 근경축이 이완된다. 때로는 수치료도 추천되지만 물의 온도는 오랜시간 동안 조절하기가 어렵고 높은 온도의 물은 참기가 어렵기 때문에 사용하는데 불편하다. 환자는 물 속에서 좀 더 자유롭게 운동할 수 있으며 물이 윤활작용을 하지만 장기간의 침수는 결국 피부의 유연성을 감소시킨다. 파라핀은 물집이 파열되기 쉬운 상태나 흉터가 불완전하게 성숙된 시기에는 너무 빨리 적용해서는 안된다. 파라핀의 온도는 적용하기 전에 고려해야하며 126-130 F (치료용 초욕의 온도)정도의 온도에 민감할 경우에는 금기 사항이 될 수 있다. 파라핀의 융점은 52 C이며,미네랄 오일과 파라핀은 1:7의 비율로 혼합되어 있다.파라핀 오일이 손에 두껍게 덮일 때까지 8-10분 동안 손상받은 사지를 파라핀 용액에 담그게 하고 환자가 손가락 굴곡에 제한이 있을 경우에는 가능한 한 주먹을 꽉 쥐어서 파라핀 용액에 담그도록 한다.
회상이 치유된 후에는 능동과 능동보조운동을 할 수 있는 스플린트를 착용하면 비대해지는 흉터와 변형을 방지하는데 도움을 준다. 이 때 화상치유에는 플라스틱 스플린트가 널리 사용되고 있다. 손의 배측,손목,팔꿈치,손가락과 손가락 사이 등이 구축되었을 때는 플라스틱 스플린트를 사용하는데,계속 착용하게 되는 스플린트는 구축을 교정할 때 사용한다.스플린트와 더불어 능동,능동보조운동을 시행하면서 정기적인 평가를 해야하며 손과 손목 그리고 손가락의 자세는 특별한 배려를 해야하며 손목은 중력으로 인한 굴곡 자세를 취하게 해서는 안되고 어느 정도의 손목 굴곡은 스플린트로 조절할 수 있다.이 손목 스플린트는 항상 착용해야하며 손의 기능적 사용과 운동을 가능하게 한다. 신전은 약 15 가 바람직하며 그 이상의 손목신전 운동도 가능하다. 손, 손목, 손가락이 구축되면 기능적 자세로 스플린트를 착용해야 되지만 능동 또는 수동운동으로 가능한 한 움직이도록 해야 한다.
3)손 운동(Hand exercise)
손의 관절가동범위 운동은 부드럽고 지속적으로 실시하는데 빠르게 가끔씩 하는 관절가동범위 운동은 관절가동범위의 제한을 가져오거나, 건과 관절의 구조에 손상을 주지만 부드럽고 지속적인 신장은 너무 무리한 신장이 가져올 수 있는 새로이 형성된 조직을 파괴시킬 위험을 예방한다. 치료사는 수동으로 관절가동범위 운동을 할 경우에는 한 손은 환자의 전완이나 손목이 움직이지 않도록 고정하고, 다른 손은 각각의 관절이 능동운동할 경우 환자의 손을 저지한다. 이 때 환자의 주관절은 테이블이나 베게에 의해 받쳐져 체간에서 떨어지지 않도록 한다. 손의 배측 면에 심한 화상이 있다면 항상 지절간관절의 신전을 유지한다. 치료사는 관절가동범위에 제한이 있는 동안 지절간관절의 자세에 주의를 하며 만약 환자의 지절간관절이 굴곡되어 있다면 치료사는 굴곡을 예방하기 위한 방법을 모색한다.
▶ 수술
Escharotomy는 움직임을 제한할 수 있는 leathery skin을 떼어내는 것이다 (특히 호흡에 장애를 주는 chest주위인 경우에).
Escharotomy는 죽은 burnt skin을 제거하는 것이다.bleeding surface는 남겨두고 이식을 한다. Grafting은 open tissue들을 덮어주는 것까지를 포함하며 여기에는 환자의 다른 부위의 피부를 이식하는 autograft와 다른 사람의 것을 이식하는 allgraft가 있다. 때로는 돼지의 것을 사용하기도 한다.
Donor site는 7-10일 동안의 회복기간이 필요하고 첫 몇일간은 매우 통증이 심할 수 있다.
화상을 입은 부위가 넓을 경우에는 1-2주에 한번씩 절제술과 이식이 필요하며 이것은 환자에게 있어 고통과 stress를 준다.
▶ 재활
짧게는 1-2달,길게는 몇개월 걸릴 수도 있다.어린이에 있어서는 review가 필요하다.
▶ 물리치료
목적: 1) healing과 grafting을 위해 상처부위를 깨끗하게
2) range of motion 유지
3) scar 구축의 감소 및 예방
4) 폐질환 합병증 예방
5) 보행에서의 독립성 획득
6) 일상생활동작에서의 독립성 획득
7) 심혈관계의 지구력과 힘을 향상시키기 위해
재활의 궁극적인 목적은 환자가 정상적인 기능을 회복하도록 해주는 것과 화상 손상전의 삶으로 돌아올 수 있도록 하는 것이다.
▶ 호흡관리
분비물을 배출하기 위해 shaking,clapping,postural drainage,coughing & suction이 필요하다.
Facial edema가 있는 환자에게 하는 tipping은 금기이나,supine자세나 side lying자세는 가능하다. 환기시킬 때에는 환자에게 suction과 humidification을 해주어야 한다. 흡연과 fumes(유해한 연기)등의 흡입으로 인한 non-ventilated patient에게는 steam inhalation이 필요하다. breathing ex.또한 폐용적 유지를 위해 중요한 것이다.
* ICU에서 간호가 필요한 경우는 다음과 같다.
1) 나이가 많은 환자
2) 얼굴이나 입에 화상을 입었거나 inhalation burn인 경우
3) 움직이지 못하는 환자
4) 만성 호흡기 질환의 경력을 가진 환자
5) 수술전 & 수술후
6) patient with full thickness burn on the chest breathing ex. to keep the eschar mobile
▶ 구축과 변형을 막기위해
1. 자세
1) 손과 목: 목 밑에 roll을 대주고 어깨 밑에 베게를 대어 extension을 유지한다.
흉부나 다리에 화상을 입은 경우에는 lying자세로,얼굴에 화상을 입은 경우에는 facial edema 방지를 위해 half-lying자세를 취한다.
2) 상지: 어깨의 abduction과 slight flexion자세는 팔을 elevation시킨다. 팔꿈치와 손목은 신전, MP joint는 굴곡, IP joint는 신전, 엄지손가락은 abduction시킨다.
3)하지: hip은 extension & slight abduction, knee는 extension, ankle 90 flexion
침대 끝쪽을 올려서 elevation자세를 얻게함. 단 다리밑에 베게를 대어 hip flexion이 일어나게 하지 않는다.
2. Splinting
1) static: movement를 시작할 때까지 position을 유지하기 위해 사용
개인의 필요에 따라, 환자의 회복단계에 따라 design
밤에 잘 때는 soft tissue tightening되지 않는 범위에서 움직임을 할 수 있게 함
2) dynamic: joint의 다양한 controlled movement를 허용
a) foam roll-손가락의 신전과 어느 정도의 굴곡을 할 수 있게 하며 상처받은 신전건이 제한된 즉, over stretching되지 않는 범위내에서 움직일 수 있게 함
b) collar-턱이 흉부 쪽으로 당겨져서 목이 앞부분으로 구축되는 것을 막기 위해 목의 자세를 유지해 줌
3)splinting을 하는 데의 일반적인 요점
a) 자세는 효과적이라야 하지만 꼭 기능적인 자세일 필요는 없다.
b) 관절에 splint를 해 줄 필요는 없다.
c)t ight하게 하는 것은 피한다(bandage는 even하게).
d) 뼈 돌출부위는 splint안에 pad를 대준다.
e) 신경이 눌리는 것에 주의한다.
f) 변형방지와 교정은 필수적이나 근육활동을 감소시킬 수 있으므로 intermittent와 dynamic splint를 사용한다.
3. 운동
가능한 관절은 매일 full ROM에서의 움직임을 해야한다. 능동적 운동은 full ROM movement가 성취될 수 있도록 program되어야 한다. 능동보조운동은 손상받은 부위에서 하고 그렇지 않은 부위에서는 능동운동을 실시한다. 운동은 관절의 stiffness와 consolidation(강화)을 막기 위해 edema를 줄이는 방향으로 수행되어져야 한다. 목욕시간에 환자가 물속으로 들어가 몸을 담그는 데 이것은 치료사가 환자를 다루기에 유용하다. 관절은 full range로 움직일 수 있고 환자의 행복감을 높일 수 있으며 움직임 또한 누워있는 것보다 훨씬 편하게 할 수 있다.이것은 손상 후 2-5일 부터 시작하고 그 후 2-3일에 한번씩 한다.
4. 근력강화
관절을 움직일 수 있는 부위에서 하루에 두번씩 full ROM범위에서 근육이 일할 수 있도록 해주어야 한다. 고정된 관절에서의 근육 움직임은 환자가 근육이 tightening됨을 느끼게 하거나 manual 저항을 통한 overflow를 이용하여 등척성 수축을 하도록 해준다. 예를 들면 무릎 신전에 저항을 주어 발목의 dorsiflexion이 일어나게 하거나 한쪽다리에 강하게 저항을 주어 반대쪽 다리에 힘이 전달되도록 한다. 양팔은 체간근의 overflow에 의해 수축한다.
5. 최대기능의 회복
상처부위가 어느정도 안정되면 환자는 physiotherapy gym에 가야 한다. dressing은 안전하게,그리고 하지의 화상에는 edema control을 위해 elastic bandage로 해준다. free exercise와 equipment work를 포함한 개인적인 체력증진 훈련을 한다. 목표는 주어진 시간안에 쉬지않고 얼마나 많은 거리를 돌았는지, 얼마나 많이 반복했는지를 설정한다. 이 program은 피부이식 후에도 수정을 통해서 계속되어져야 한다. hospital shop, neighbouring shop등을 돌아다니는 것은 환자가 다시 사회로 복귀하기 위한 첫걸음이다.
▶ 퇴원 환자의 물리치료
이것은 gym work의 연속이다. 구축은 규칙적인 수동 신장으로써 예방되어야 하고 손가락과 손바닥을 주물러서 scar tissue의 유동성을 유지해야 한다. "pressue garment"는 물리치료사에 의해 선택되어 진다. 이것은 보기에도 안좋고 기능에도 제한을 주는,collagen의 과도한 형성으로 생기는 scar를 없애는데 쓰인다. 2년 정도의 착용이 필요하다.
▶ 작은 화상
이들은 물리치료사에 의한 out-patient로서 치료를 받는다. 하루에 두번씩 25분동안 pulsed electromagnetic energy의 적용은 회복을 증진시키고 또한 이것은 laser treatment가 동통을 감소시키고 회복을 증진시키는 것에 대한 증거를 보여주는 것이다. scar tissue의 유동성과 fascia, tendon, muscle, periosteum 사이의 유착을 막기 위해 능동운동은 어린이 화상 환자들에게 특히 중요하다.
▶ 어린이
어린이의 치료는 어른과 거의 같지만 주요 차이점은 다음과 같다.
모든 치료에 있어서 그 방법에 대한 설명과 허락을 얻어 내야 하며 이들은 손상 후 10-11년 동 안 매년마다 review되어야 한다.화상부위가 갈라지거나 피가 날 때 그들의 걱정을 덜어주도록 한다.
▶ 자신의 삶과 사회로의 복귀
모든 치료사들이 환자의 독립성을 북돋워 주어야 하며 물리치료사는 기능 상실이나 구축 가능성이 있는 곳(손, 겨드랑이, 흉부, 발, 목의 앞 부분등)에 화상을 입은 환자에게는 엄격하게 강조해야 한다. 작업치료사는 환자의 관리에 있어서 vital role을 가지고 있어야 한다.활동성과 기교를 위해 환자에게 목적을 제공하고 힘과 유동성도 증진시킨다. 환자는 요리,주전자에 물붓기 등을 비롯하여 기구들을 다시 사용할 수 있어야 한다. 작업치료사는 잠재능력을 자극시켜서 환자에게 자신감을 불어넣어 주어야 한다. 손과 얼굴에 화상을 입은 환자는 물리치료사와 작업치료사가 함께 음식먹는 것을 도와주고 심한 손상에서 회복하고 있는 사람들을 만날 수 있도록 해준다. 직장으로의 복귀는 그 직장의 특성과 손상 종류에 달려있다. 그러므로 가족, 친구들, 주위 모든 고용된 사람들이 full active life style로 돌아오도록 도와주어야 한다.
[ SKIN GRAFT ]
피부 이식은 화상, 찢어진 상처, ulceration, pressure sore가 있는 부위나 scar치료를 위해 몸의 어느 부위에서나 행해질 수 있다. free grafts와 flape & pedicle로 나뉜다.
▶ Free graft
신체의 어느 한 부분에서 피부를 떼어내어 상처입은 부위에 댄다. 이들은 두께에 있어 매우 얇은 것에서부터 epidermis 전체나 dermis로 구성된 것까지 다양하다. "whole-thickness"(wolfe)는 superficial fascia를 제외한 피부 밑 부분을 말한다. 이 graft는 혈액 공급없이 이동되고 48시간 동안 영양은 이식받은 부위의 남아있는 tissue fluid로부터 공급받는다. 모세혈관은 이식된 곳으로 성장하고 혈관조직들은 48시간 후에 거의 형성된다. 이 시간동안에는 graft의 움직임이 capillary buds를 파괴시킬수 있으므로 주의를 요하며 graft를 고정시킨 dressing은 5일 정도 해 주어야 하며 14일 후부터는 graft가 수축되기 시작하는데 이것이 tissue에 유착되어 위험하다. donor site는 들어낸 피부두께에 따라서 다르지만 거의 12-14일 정도면 회복된다. full thickness skin으로 사용된 donor site는 split-skin graft(thiersch)를 해서 덜어준다.
▶ Flap & Pedicles
이것은 donor site와 recipient site가 서로 붙어서 연결되어 지는 것이다. free flap은 신체에서 분리된 피부판으로 유리상태에서 recipient site로 이송되고 피부판의 영양혈관은 recipient site에 있는 유사한 혈관과 문합함으로써 이루어진다.이 수술은 현미경을 사용하며 그래서 이를 micro-surgery라 한다.
*Pedicle: 경,각,족
족상, 경상 또는 가느다란 기저부를 가진 구조로서 이 줄기를 통하여 정상조직과 부착 되어 있고 또는 좁은 판상 조직으로 이를 통하여 혈관공급을 받는다.
▶ 이식을 위한 물리치료
1. Graft
graft skin이 형성되기 까지는 14일 걸리는데 레놀린 기름으로 edge 주위를 주무르면 tissue의 유동성에 좋다.이 기술을 조금씩 graft 부분에까지 접근시킨다. 여기서 superficial에 압력을 유지시키고 압력을 주는 동안 skin이 sliding되는 것을 피하기 위해 small range movement를 사용하는 것이 중요하다. 목적은 이식된 피부가 부드럽고 자유롭게 되고 영양상태의 향상과 기능의 획득에 도움을 주기위한 것이다. split skin graft의 donor site의 치료는 UVR로써 수술후 회복을 증진시키며 raw area의 epithelialization에도 도움을 준다. UVR은 또한 이식전에 그 부위를 청결하게 하는데도 사용된다.
2. 관절과 근육
graft 주위의 관절이나 근육은 full range movement program에 의한 full ROM에서의 운동이 필요하다.움직일 수 없는 관절주위의 근육은 시간당 5번의 등척성 수축을 한다.이 운동은 tissue를 통한 fluid flow를 유지시켜준다. 수술 후 5-7일에서부터 시작한다.flap 또는 pedicle을 제거 했을 때 heat,kneading,hold-relax,mobilization시켜서 통증을 경감시켜 주고 muscle spasm을 relax할 수 있게 한다. free active exercise는 release후 1-2일 지나서부터 실시한다.
3. 호흡계
huffing과 coughing을 이용하여 폐를 깨끗하게 하기 위해 호흡 운동이 필요하다.
특히 micro surgery와 같은 오랜 시간동안의 마취 후에는 더욱 중요하다.
1. 원인
1) Flame: by fire,partial or full thickness
2) Chemical: partial or full thickness
3) Hot fluids: by hot water, hot drink, boiling fluid
4) Electrical: contact with a live wire, complication--cardic & respiratory arrest
2.화상의 깊이
화상의 깊이는 화상의 원인과 관련이 있으며 열에 의한 피부 손상의 정도는 고열에 노출된 시간과 정도에 따라 직접적으로 영향을 받는다.
1) 예전의 분류
a) 1도 화상: 표피 손상
b) 2도 화상: 부분적 진피 손상
c) 3도 화상: 모든 진피 손상
d) 4도 화상: 근육, 신경, 뼈 손상
2) 새로운 분류
a) Superficial partial thickness: 표피와 상부 진피의 손상
b) Deep partial thickness: 표피와 좀더 넓은 부위의 상부 진피 손상
c) Full thickness: 모든 피부 손상
3. 화상의 크기
- Rule of Nines
- 화상을 입은 범위가 넓으면 넓을수록 예후는 나쁘다.
- 다음 공식으로 예후를 예측할 수 있다.
생존 가능성(%) = 100 - (나이 + 화상을 입은 부위의 전체 피부에 대한 %)
단,이공식은 10세 이하의 어린 아이에겐 적용되지 않는다.
- Lund-Browder Chart: 연령에 따른 체표면적의 비율 변화를 고려하여 보다 세분화하였기 때문에 정확하게 화상 범위를 사정하는데 적용되는 방법
4. American Burn Association Classification
1) Minor
a) <15% BSA(body surface area) partial thickness (10% in child)
b) < 2% BSA full thickness (눈,귀,얼굴,회음부는 not involved)
2) Moderate
a) 15-25% BSA (10-20% in child)
b) 2-10% BSA full thickness (눈,귀,얼굴,회음부는 not involved)
3) Major
a) >25% BSA partial thickness (20% in child) > BSA full thickness
b) 얼굴,눈,귀 발,회음부 모두에 화상
c) all electrical
d) all inhalation
e) 골절 또는 major tissue trauma가 있는 화상
f) 나이 또는 질병 등의 이차적인 위험요인이 있는 화상
▶ 병적인 변화
1) Shock 단계: 2-3일
a) plasma volume 감소
b) RBC의 비율 증가
c) cardiac output의 감소
d) heart rate의 증가
* 가장 위험한 것: - pulmonary edema
- occlusion of artery
- cardiac failure
- renal failure
- liver failure
- permant brain & vital organ damage
2) scar 제거 단계: 3-4일
- skin의 껍질이 벗겨짐
- superficial burn의 경우는 나아지나 deeper burn인 경우는 grafting
3) healing과 reconstruction 단계
▶ 화상의 합병증
1) congestive cardiac failure
2) left ventricular failure
3) cardiac arrhythmia
4) inhalation injury
5) pneumonia
6) infection
7) septicaemia(패혈증)
8) paralytic ileus(장폐색)
9) renal & liver failure
10) neuropathy
11) joint effusion & periarticular swelling
12) calcification of periarticular tissues
▶ 예후에 영향을 주는 요인들
1) 나이: 70세 이상,10세 이하는 bad
2) 범위
3) inhalation burn: 사망률 높다.
▶ 임상적 증상
1) shock 기간동안: a) restlessness
b) coldness & paleness
c) sweating
d) thirst
e) BP 저하
f) tachycardia
g) cyanosis
2) later: a) eschar separates
b) scar tissue 생성(pain,loss of ROM,function loss)
3) long term: a) 절단
b) 손 기능의 저하
c) 심한 감정적 외상
d) 사회적 배제
▶ 처치
1.응급 처치
1) flame burn: 차가운 물 적용
2) chemical burn: sodium이나 potassium을 제외한 모든 화상에 많은 양의 물 적용
3) hot fluids: 계속적으로 차가운 물 적용
4) electrical burn: 구강 인공호흡이 필요. 외부 심장 massage
찬물 묻힌 타월로 데인 부분을 덮어서 가능한 한 빨리 병원으로 오는 것이 좋다.
2. 병원에서
1) minor burn (<10% BSA)
- 클로르헥시딘으로 닦아주고 살균성 non stick dressing 해줌
- 집에서 휴식을 취하고 dressing은 2-3일에 한번씩 바꿔줌
- 12-14일 후면 skin healing됨 (이 경우 물리치료가 꼭 필요한 것은 아님)
- 의사와 간호사의 advice가 중요
- dressing이 젖었거나 환자가 pain을 호소할 때,가려움,화상부위가 벌겋게 되었을 때는 물리치료사가 의사나 간호사에게 알려야 함
2) major burn(>10% BSA): 입원이 필요한 경우
a) 연기나 가스 흡입
b) 나이가 많거나 너무 어린 경우
c) 발, 회음부, 엉덩이, 손, 얼굴에 입은 경우
d) cardiac arrest, 골절, 부적합한 집안 환경, non-accidental, injury를 입은 어린이
3. 초기(Shock phase)
1) clear airway 유지
2) pain 감소
3) fluid balance 유지
4) 화상입은 곳의 옷 제거
5) 환자가 안심하도록 설명을 해줌
6) BU(burn unit)나 ICU에 transfer
4. 3-4일 후에
1) 전반적으로: - fluid replacement를 위해서 intravenous drip & naso-gastric tube가 필요
- 고단백,고칼로리 음식을 먹는다.
- urin을 규칙적으로 check하고 감염을 예방한다(air filtering되는 방에 격리시키고 단 두명의 방문객만 허용되며 치료진이나 방문객 모두 가운과 마스크를 착용하도록 한다.환자방에 주는 모든 기구는 소독).
- respiratory function 유지에 힘쓰고 습한 산소 제공,기도 분비물의 suction,
- 기계적 호흡 필요.peroneal dialysis(투석)를 해준다.
- 환자의 정서적 안정을 위해 낙천적이면서 현실적인 것을 제공해 준다.
- 환자가 될 수 있는 한 활동적이고 독립적으로 할 수 있도록 북돋워 준다.
2) 상처부위에: a) 개방성
- 이 방법은 상처를 드러낸 채로 있는 것.
- dressing이 어려울 때 사용으로 세균이 자라나는 것을 억제하고 exudation(삼출물)은 깨끗하게 닦고 그 부위는 말린다().
- epithelium의 회복은 비개방성으로 하는 방법에 비해 늦다.
b) 비개방성
- 살균된 powder나 gel 위에 dressing한다.
- 바세린이 묻혀진 얇은 거즈를 대어 상처가 dry되도록 하고 운동에 지장이 없도록 안전하게 bandage를 한다.
- 손에 화상을 입은 경우는 polythene bag을 손위에 두고 상완까지
- bandage. 이 bag은 하루 두번 갈아주며 손은 규칙적으로 운동해준다.
▶ 단계별 치료
화상 환자에 대한 치료는 급성기, 아급성기로 나누어 단계별로,특히 화상입은 손,손목,손가락에 대한 운동치료를 제시한다.
1) 급성기(Acute care) 치료
* 목표
a) to promote wound closure and prevent infection
b) to control edema
c) to maintain joint and ankle mobility
d) to maintain strength and endurance
e) to facilitate patient and family participation in therapeutic procedures that bring about wound healing and rehabilitation
f) to improve self-feeding and independent personal hygiene
급성기의 치료는 동통조절, 상처치유, 가동범위 유지, 감염방지 등이 포함된다. 운동프로그램은 48-72시간내에 시작하며 하루에 2-4번 실시한다. 침범당한 모든 관절은 능동 혹은 능동보조운동을 실시한다. 화상을 입지 않은 사지도 능동 혹은 능동보조운동을 실시하여 울혈을 방지하고 사용하지 않음으로 인하여 발생할 수 있는 근 위축이나 관절 구축을 방지하고 심리적으로 저하되지 않도록 하며 자신을 돌볼 수 있도록 해야 한다. 상처 치유를 위한 수치료에는 회전욕, 하버드 탱크, 파라핀욕, 대조욕 등이 있는데 병원에 입원하면서부터 즉시 시작한다.특히 파라핀 치료를 한 다음 맛사지를 하는 것은 유연성을 증가시키는데 도움을 주며, 피부의 퇴축이나 연축 그리고 관절의 기능을 회복시키는데 도움을 준다. 그러나 피하조직의 심부 맛사지는 표층에 물집을 형성시킬 수도 있으므로 피해야 하며 수치료와 운동은 피부이식을 한 후 5일만에 다시 시작하며 이식받은 부위와 이식을 제공한 부위에 동시에 실시한다.
국소적(급성)상처는 소독된 스폰지,그물,개방된 부위에 건조한 소독거즈 등으로 치료하는데 상피 재생을 위하여 7-10일 동안 건조한 소독거즈를 화상 부위에 올려 놓는다. 이때 삼출액, 사용된 약품을 제거하기 위해 필요하다면 무자극성 비누를 사용할 수 있다. 그러나 가장 좋은 청결제는 담수를 많이 흘려 보냄으로써 얻어지는 기계적인 효과이다.
화상부위는 건조되고 소독된 섬세한 그물 옷으로 감싸 주는데 그물 옷을 계속 착용하면 육아조직의 성장을 자극하고 새로운 육아조직 부위를 편평하게 해 주기도 한다. 화상입은 손에 대한 물리치료나 작업치료는 특수한 세부내용에 대해 논란이 많다. 부종을 감소시키기 위해 손은 심장의 위치보다 높은 상태로 유지해야 한다. 궁극적인 목표는 가능한 한 피부와 흉터를 부드럽고 유연하고 편평한 상태로 보존하는 것이다. 이러한 목표는 피부가 성숙되고 치유되는 동안 환부에 열을 주거나 윤활제를 발라 맛사지를 하거나 부종을 방지하기 위하여 적절한 자세로 환부에 압박을 가하거나 간헐적으로 팔을 올리는 등의 치료로 성취할 수 있다.
부종은 Stockimet(고무질의 관모양으로 신축성이 있고 고정 붕대를 하기 전 피부를 보호하는데 사용)안으로 손을 넣은 다음 손목, 손, 손가락을 감싸고 원 부위로 충분히 신장하여 머리위에 설치된 보조기구에 붙들어 매어둠으로 감소시킬 수 있다. 또는 Stockimet 위에 Fiberglas Splint를 적용할 수도 있다.
2) 아급성기(Subacute care) 치료
* 목표
a)to promote return of normal strength and endurance and improve dexterity(민첩) and coordination
b) to assist in regaining full active range of joint motion
c) to fit total contact,stretching orthosis
d) to successfully control edema and provide antigravity positioning
e) to minimize hypertrophic scar formation
f) to improve independent living skills
g) to teach compensation techniques for exposure to friction, trauma, ultraviolet light,chemical irritants, and extremes of weather or temperature
h) to make the patient aware of sensory changes,especially in the case of denervation
i) to have the patient sucessfully return to full-time participation in all school or work activities except contact sports
j) to encourage taking part in recreational activities
k) to help the patient return to vocational duties
l) to assist the patient in initiating a discussion of sexuality
화상의 흉터는 수축되고 비대해져서 탄력성을 잃게 되는데 이때 동통, 기능장애를 나타내며 관절운동의 제한을 초래한다. 관절 강직이 되는 이유는 교원질의 합성과 관절낭, 측부인대가 빨리 퇴화하기 때문이다.그러므로 관절가동성은 반드시 유지되어야 하고 서서히 그리고 지속적인 신장으로 반흔조직을 신장시키고 유지시키는 것이 가장 효과적인 방법이다.
운동하는 동안 사용되는 피부 윤활제는 피부가 건조해지지 않도록 하기 위해 사용한다. 환부에 건열을 가하면 신장이 증가되고 결합조직의 흉터가 재구성되고 혈액순환이 증가되고 동통이 감소되고 근경축이 이완된다. 때로는 수치료도 추천되지만 물의 온도는 오랜시간 동안 조절하기가 어렵고 높은 온도의 물은 참기가 어렵기 때문에 사용하는데 불편하다. 환자는 물 속에서 좀 더 자유롭게 운동할 수 있으며 물이 윤활작용을 하지만 장기간의 침수는 결국 피부의 유연성을 감소시킨다. 파라핀은 물집이 파열되기 쉬운 상태나 흉터가 불완전하게 성숙된 시기에는 너무 빨리 적용해서는 안된다. 파라핀의 온도는 적용하기 전에 고려해야하며 126-130 F (치료용 초욕의 온도)정도의 온도에 민감할 경우에는 금기 사항이 될 수 있다. 파라핀의 융점은 52 C이며,미네랄 오일과 파라핀은 1:7의 비율로 혼합되어 있다.파라핀 오일이 손에 두껍게 덮일 때까지 8-10분 동안 손상받은 사지를 파라핀 용액에 담그게 하고 환자가 손가락 굴곡에 제한이 있을 경우에는 가능한 한 주먹을 꽉 쥐어서 파라핀 용액에 담그도록 한다.
회상이 치유된 후에는 능동과 능동보조운동을 할 수 있는 스플린트를 착용하면 비대해지는 흉터와 변형을 방지하는데 도움을 준다. 이 때 화상치유에는 플라스틱 스플린트가 널리 사용되고 있다. 손의 배측,손목,팔꿈치,손가락과 손가락 사이 등이 구축되었을 때는 플라스틱 스플린트를 사용하는데,계속 착용하게 되는 스플린트는 구축을 교정할 때 사용한다.스플린트와 더불어 능동,능동보조운동을 시행하면서 정기적인 평가를 해야하며 손과 손목 그리고 손가락의 자세는 특별한 배려를 해야하며 손목은 중력으로 인한 굴곡 자세를 취하게 해서는 안되고 어느 정도의 손목 굴곡은 스플린트로 조절할 수 있다.이 손목 스플린트는 항상 착용해야하며 손의 기능적 사용과 운동을 가능하게 한다. 신전은 약 15 가 바람직하며 그 이상의 손목신전 운동도 가능하다. 손, 손목, 손가락이 구축되면 기능적 자세로 스플린트를 착용해야 되지만 능동 또는 수동운동으로 가능한 한 움직이도록 해야 한다.
3)손 운동(Hand exercise)
손의 관절가동범위 운동은 부드럽고 지속적으로 실시하는데 빠르게 가끔씩 하는 관절가동범위 운동은 관절가동범위의 제한을 가져오거나, 건과 관절의 구조에 손상을 주지만 부드럽고 지속적인 신장은 너무 무리한 신장이 가져올 수 있는 새로이 형성된 조직을 파괴시킬 위험을 예방한다. 치료사는 수동으로 관절가동범위 운동을 할 경우에는 한 손은 환자의 전완이나 손목이 움직이지 않도록 고정하고, 다른 손은 각각의 관절이 능동운동할 경우 환자의 손을 저지한다. 이 때 환자의 주관절은 테이블이나 베게에 의해 받쳐져 체간에서 떨어지지 않도록 한다. 손의 배측 면에 심한 화상이 있다면 항상 지절간관절의 신전을 유지한다. 치료사는 관절가동범위에 제한이 있는 동안 지절간관절의 자세에 주의를 하며 만약 환자의 지절간관절이 굴곡되어 있다면 치료사는 굴곡을 예방하기 위한 방법을 모색한다.
▶ 수술
Escharotomy는 움직임을 제한할 수 있는 leathery skin을 떼어내는 것이다 (특히 호흡에 장애를 주는 chest주위인 경우에).
Escharotomy는 죽은 burnt skin을 제거하는 것이다.bleeding surface는 남겨두고 이식을 한다. Grafting은 open tissue들을 덮어주는 것까지를 포함하며 여기에는 환자의 다른 부위의 피부를 이식하는 autograft와 다른 사람의 것을 이식하는 allgraft가 있다. 때로는 돼지의 것을 사용하기도 한다.
Donor site는 7-10일 동안의 회복기간이 필요하고 첫 몇일간은 매우 통증이 심할 수 있다.
화상을 입은 부위가 넓을 경우에는 1-2주에 한번씩 절제술과 이식이 필요하며 이것은 환자에게 있어 고통과 stress를 준다.
▶ 재활
짧게는 1-2달,길게는 몇개월 걸릴 수도 있다.어린이에 있어서는 review가 필요하다.
▶ 물리치료
목적: 1) healing과 grafting을 위해 상처부위를 깨끗하게
2) range of motion 유지
3) scar 구축의 감소 및 예방
4) 폐질환 합병증 예방
5) 보행에서의 독립성 획득
6) 일상생활동작에서의 독립성 획득
7) 심혈관계의 지구력과 힘을 향상시키기 위해
재활의 궁극적인 목적은 환자가 정상적인 기능을 회복하도록 해주는 것과 화상 손상전의 삶으로 돌아올 수 있도록 하는 것이다.
▶ 호흡관리
분비물을 배출하기 위해 shaking,clapping,postural drainage,coughing & suction이 필요하다.
Facial edema가 있는 환자에게 하는 tipping은 금기이나,supine자세나 side lying자세는 가능하다. 환기시킬 때에는 환자에게 suction과 humidification을 해주어야 한다. 흡연과 fumes(유해한 연기)등의 흡입으로 인한 non-ventilated patient에게는 steam inhalation이 필요하다. breathing ex.또한 폐용적 유지를 위해 중요한 것이다.
* ICU에서 간호가 필요한 경우는 다음과 같다.
1) 나이가 많은 환자
2) 얼굴이나 입에 화상을 입었거나 inhalation burn인 경우
3) 움직이지 못하는 환자
4) 만성 호흡기 질환의 경력을 가진 환자
5) 수술전 & 수술후
6) patient with full thickness burn on the chest breathing ex. to keep the eschar mobile
▶ 구축과 변형을 막기위해
1. 자세
1) 손과 목: 목 밑에 roll을 대주고 어깨 밑에 베게를 대어 extension을 유지한다.
흉부나 다리에 화상을 입은 경우에는 lying자세로,얼굴에 화상을 입은 경우에는 facial edema 방지를 위해 half-lying자세를 취한다.
2) 상지: 어깨의 abduction과 slight flexion자세는 팔을 elevation시킨다. 팔꿈치와 손목은 신전, MP joint는 굴곡, IP joint는 신전, 엄지손가락은 abduction시킨다.
3)하지: hip은 extension & slight abduction, knee는 extension, ankle 90 flexion
침대 끝쪽을 올려서 elevation자세를 얻게함. 단 다리밑에 베게를 대어 hip flexion이 일어나게 하지 않는다.
2. Splinting
1) static: movement를 시작할 때까지 position을 유지하기 위해 사용
개인의 필요에 따라, 환자의 회복단계에 따라 design
밤에 잘 때는 soft tissue tightening되지 않는 범위에서 움직임을 할 수 있게 함
2) dynamic: joint의 다양한 controlled movement를 허용
a) foam roll-손가락의 신전과 어느 정도의 굴곡을 할 수 있게 하며 상처받은 신전건이 제한된 즉, over stretching되지 않는 범위내에서 움직일 수 있게 함
b) collar-턱이 흉부 쪽으로 당겨져서 목이 앞부분으로 구축되는 것을 막기 위해 목의 자세를 유지해 줌
3)splinting을 하는 데의 일반적인 요점
a) 자세는 효과적이라야 하지만 꼭 기능적인 자세일 필요는 없다.
b) 관절에 splint를 해 줄 필요는 없다.
c)t ight하게 하는 것은 피한다(bandage는 even하게).
d) 뼈 돌출부위는 splint안에 pad를 대준다.
e) 신경이 눌리는 것에 주의한다.
f) 변형방지와 교정은 필수적이나 근육활동을 감소시킬 수 있으므로 intermittent와 dynamic splint를 사용한다.
3. 운동
가능한 관절은 매일 full ROM에서의 움직임을 해야한다. 능동적 운동은 full ROM movement가 성취될 수 있도록 program되어야 한다. 능동보조운동은 손상받은 부위에서 하고 그렇지 않은 부위에서는 능동운동을 실시한다. 운동은 관절의 stiffness와 consolidation(강화)을 막기 위해 edema를 줄이는 방향으로 수행되어져야 한다. 목욕시간에 환자가 물속으로 들어가 몸을 담그는 데 이것은 치료사가 환자를 다루기에 유용하다. 관절은 full range로 움직일 수 있고 환자의 행복감을 높일 수 있으며 움직임 또한 누워있는 것보다 훨씬 편하게 할 수 있다.이것은 손상 후 2-5일 부터 시작하고 그 후 2-3일에 한번씩 한다.
4. 근력강화
관절을 움직일 수 있는 부위에서 하루에 두번씩 full ROM범위에서 근육이 일할 수 있도록 해주어야 한다. 고정된 관절에서의 근육 움직임은 환자가 근육이 tightening됨을 느끼게 하거나 manual 저항을 통한 overflow를 이용하여 등척성 수축을 하도록 해준다. 예를 들면 무릎 신전에 저항을 주어 발목의 dorsiflexion이 일어나게 하거나 한쪽다리에 강하게 저항을 주어 반대쪽 다리에 힘이 전달되도록 한다. 양팔은 체간근의 overflow에 의해 수축한다.
5. 최대기능의 회복
상처부위가 어느정도 안정되면 환자는 physiotherapy gym에 가야 한다. dressing은 안전하게,그리고 하지의 화상에는 edema control을 위해 elastic bandage로 해준다. free exercise와 equipment work를 포함한 개인적인 체력증진 훈련을 한다. 목표는 주어진 시간안에 쉬지않고 얼마나 많은 거리를 돌았는지, 얼마나 많이 반복했는지를 설정한다. 이 program은 피부이식 후에도 수정을 통해서 계속되어져야 한다. hospital shop, neighbouring shop등을 돌아다니는 것은 환자가 다시 사회로 복귀하기 위한 첫걸음이다.
▶ 퇴원 환자의 물리치료
이것은 gym work의 연속이다. 구축은 규칙적인 수동 신장으로써 예방되어야 하고 손가락과 손바닥을 주물러서 scar tissue의 유동성을 유지해야 한다. "pressue garment"는 물리치료사에 의해 선택되어 진다. 이것은 보기에도 안좋고 기능에도 제한을 주는,collagen의 과도한 형성으로 생기는 scar를 없애는데 쓰인다. 2년 정도의 착용이 필요하다.
▶ 작은 화상
이들은 물리치료사에 의한 out-patient로서 치료를 받는다. 하루에 두번씩 25분동안 pulsed electromagnetic energy의 적용은 회복을 증진시키고 또한 이것은 laser treatment가 동통을 감소시키고 회복을 증진시키는 것에 대한 증거를 보여주는 것이다. scar tissue의 유동성과 fascia, tendon, muscle, periosteum 사이의 유착을 막기 위해 능동운동은 어린이 화상 환자들에게 특히 중요하다.
▶ 어린이
어린이의 치료는 어른과 거의 같지만 주요 차이점은 다음과 같다.
모든 치료에 있어서 그 방법에 대한 설명과 허락을 얻어 내야 하며 이들은 손상 후 10-11년 동 안 매년마다 review되어야 한다.화상부위가 갈라지거나 피가 날 때 그들의 걱정을 덜어주도록 한다.
▶ 자신의 삶과 사회로의 복귀
모든 치료사들이 환자의 독립성을 북돋워 주어야 하며 물리치료사는 기능 상실이나 구축 가능성이 있는 곳(손, 겨드랑이, 흉부, 발, 목의 앞 부분등)에 화상을 입은 환자에게는 엄격하게 강조해야 한다. 작업치료사는 환자의 관리에 있어서 vital role을 가지고 있어야 한다.활동성과 기교를 위해 환자에게 목적을 제공하고 힘과 유동성도 증진시킨다. 환자는 요리,주전자에 물붓기 등을 비롯하여 기구들을 다시 사용할 수 있어야 한다. 작업치료사는 잠재능력을 자극시켜서 환자에게 자신감을 불어넣어 주어야 한다. 손과 얼굴에 화상을 입은 환자는 물리치료사와 작업치료사가 함께 음식먹는 것을 도와주고 심한 손상에서 회복하고 있는 사람들을 만날 수 있도록 해준다. 직장으로의 복귀는 그 직장의 특성과 손상 종류에 달려있다. 그러므로 가족, 친구들, 주위 모든 고용된 사람들이 full active life style로 돌아오도록 도와주어야 한다.
[ SKIN GRAFT ]
피부 이식은 화상, 찢어진 상처, ulceration, pressure sore가 있는 부위나 scar치료를 위해 몸의 어느 부위에서나 행해질 수 있다. free grafts와 flape & pedicle로 나뉜다.
▶ Free graft
신체의 어느 한 부분에서 피부를 떼어내어 상처입은 부위에 댄다. 이들은 두께에 있어 매우 얇은 것에서부터 epidermis 전체나 dermis로 구성된 것까지 다양하다. "whole-thickness"(wolfe)는 superficial fascia를 제외한 피부 밑 부분을 말한다. 이 graft는 혈액 공급없이 이동되고 48시간 동안 영양은 이식받은 부위의 남아있는 tissue fluid로부터 공급받는다. 모세혈관은 이식된 곳으로 성장하고 혈관조직들은 48시간 후에 거의 형성된다. 이 시간동안에는 graft의 움직임이 capillary buds를 파괴시킬수 있으므로 주의를 요하며 graft를 고정시킨 dressing은 5일 정도 해 주어야 하며 14일 후부터는 graft가 수축되기 시작하는데 이것이 tissue에 유착되어 위험하다. donor site는 들어낸 피부두께에 따라서 다르지만 거의 12-14일 정도면 회복된다. full thickness skin으로 사용된 donor site는 split-skin graft(thiersch)를 해서 덜어준다.
▶ Flap & Pedicles
이것은 donor site와 recipient site가 서로 붙어서 연결되어 지는 것이다. free flap은 신체에서 분리된 피부판으로 유리상태에서 recipient site로 이송되고 피부판의 영양혈관은 recipient site에 있는 유사한 혈관과 문합함으로써 이루어진다.이 수술은 현미경을 사용하며 그래서 이를 micro-surgery라 한다.
*Pedicle: 경,각,족
족상, 경상 또는 가느다란 기저부를 가진 구조로서 이 줄기를 통하여 정상조직과 부착 되어 있고 또는 좁은 판상 조직으로 이를 통하여 혈관공급을 받는다.
▶ 이식을 위한 물리치료
1. Graft
graft skin이 형성되기 까지는 14일 걸리는데 레놀린 기름으로 edge 주위를 주무르면 tissue의 유동성에 좋다.이 기술을 조금씩 graft 부분에까지 접근시킨다. 여기서 superficial에 압력을 유지시키고 압력을 주는 동안 skin이 sliding되는 것을 피하기 위해 small range movement를 사용하는 것이 중요하다. 목적은 이식된 피부가 부드럽고 자유롭게 되고 영양상태의 향상과 기능의 획득에 도움을 주기위한 것이다. split skin graft의 donor site의 치료는 UVR로써 수술후 회복을 증진시키며 raw area의 epithelialization에도 도움을 준다. UVR은 또한 이식전에 그 부위를 청결하게 하는데도 사용된다.
2. 관절과 근육
graft 주위의 관절이나 근육은 full range movement program에 의한 full ROM에서의 운동이 필요하다.움직일 수 없는 관절주위의 근육은 시간당 5번의 등척성 수축을 한다.이 운동은 tissue를 통한 fluid flow를 유지시켜준다. 수술 후 5-7일에서부터 시작한다.flap 또는 pedicle을 제거 했을 때 heat,kneading,hold-relax,mobilization시켜서 통증을 경감시켜 주고 muscle spasm을 relax할 수 있게 한다. free active exercise는 release후 1-2일 지나서부터 실시한다.
3. 호흡계
huffing과 coughing을 이용하여 폐를 깨끗하게 하기 위해 호흡 운동이 필요하다.
특히 micro surgery와 같은 오랜 시간동안의 마취 후에는 더욱 중요하다.
