천식(Asthma)
<정의>
천식은 폐 조직내 기관의 좁아짐으로 인해 천명음과 숨가쁨을 증상으로하는 임상적 증후군이다. 협소의 심각성은 다양하며 자발성으로나 치료의 결과로서 회복되어진다.
<천식의 유형>
-외재적 천식
외재적(아토픽) 천식은 젊은 연령층에서 발병하며 특별한 알러지와 같은 동일성의 발통점 요인들에 의해 원인이 되어진다. 환자들은 보통 다른 요인들(꽃가루,집 먼지,깃털,모피,먼지,공해 그리고 때때로 음식,약물과 운동)에서 민감하며 유사 반응도에 대한 가족력을 가지고있다. 아토픽 대상자들은 미량의 항원추출량을 통해 피부를 따끔하게 쑤심으로서 유발되는 즉각적 피부반응을 나타낸다. 악화요인의 노출은 점액 염증성 알러지 반응의 원인이 된다. 이러한 천식의 형태는 우연히 되는 경향이 있다. 집 먼지 진드기는 영국에서 가장 흔한 양성피부반응을 나타내며 심한 천식을 가진 80% 아동들에 있어서 양성이 되는 것을 나타낸다. 외재적 천식은 젊은 사람들에게 흔하며 천식의 가족력과 연관되고 열과 습진을 가지고 있다.
-내재적 천식
내재적(아토피가 아닌) 천식은 만성 상태로서 노인환자에게 발생하는 경향이 있다. 분명한 알러지 원인 또는 가족력을 가지고 있지 않다. 이런 형태의 천식은 만성기관지염과 연관되어지거나 격렬한 운동, 스트레스 또는 근심에 의해 악화 되어진다. 비록 이러한 것들의 대다수가 근원적으로 바이러스성이라 할지라도 호흡감염들은 급성 발작들을 악화시키는 데에 또한 흔한 요인이 된다. 그래서 항생제들은 치료에 있어 부적절하다.
<천식의 유병률>
천식은 어떤 연령에서도 발병할 수 있으나 아동들에게서 가장 흔하며 특히 소년들(대략 3:2의 비율)에게서 그러하다. 영국에 있는 10세 이하의 대략 10%의 아이들은 기도의 협소와 관련되는 일시적인 기간의 기침과 천명을 가지고 있다. 학교를 결석한 날짜가 어린시절 천식의 치료와 진단으로 인해 낮게 추정될 수 있다 할지라도 천식은 어떤 다른 만성질병보다도 더 많은 학교 결석을 요한다.
어린시절 천식은 일반적으로 사춘기후 완화되지만 나중 생애에 다시 되돌아 올 수 있다. 중년에서 시작하는 천식은 남성들보다 여성들에게서 더 흔하며 이러한 나이 그룹에서 환화되기는 흔치않다.
비록 그 질병의 경과가 예견될 수 없다 할지라도 천식 사례의 대다수는 경미하다. 사망률은 받아들이기 어려울 정도로 높고 1960년대 이후로 영국과 웨일즈에서 연간 대략 2000명정도의 사망으로 느린 상승을 보여 왔다. 치료중인 것과 환자에 의한 심한 천식의 불충분한 인식 그리고 의사들은 86%까지의 천식사망을 예방할 수 있는 중요한 요인이 된다. 그러한 증상들을 낮게 추정하는 환자들이 가장 위험한 환자들이라고 할 수 있다. 천식환자들의 대략 15-20%는 기류폐쇄의 중등도 변화들을 인식하지 않으며 심한 천식이 갑작스럽게 나타날 때 빠르게 악화할 수 있다.
<천식의 병리>
-천식의 모든 형태에 있어 근원적인 문제점은 기도들이 비정상적 반응에 있는 것처럼 보인다. 즉 기도는 정상 대상자들에게는 영향을 미칠 수 없는 자극에 반응하여 지나치게 협소해진다. 천식 발작시 발생하는 주요 병리학적 변화들은 다음과 같다.
#기관지와 세기관지 벽에 있는 평활근의 경련(기관지 수축)
#기관지와 세기관지의 점막 부종
#지나친 점액생성과 점액전(mucus plugging)
이러한 변화들은 기도폐쇄를 일으킨다. 기관지벽은 호산구로 침투되어지며 상피 기저막의 비후가 있다. 발작의 끝에서 이러한 변화들이 거의 전적으로 바꿔질 수 있으나 발작들이 자주 발생한다면 오래 계속되는 변화들이 일어날 것이다. 그런 변화들은 평활 기관지근의 비대이며 그것은 발잘시 기관지 경련의 결과를 증가시키게 된다; 술잔세포수와 점액선의 증가와 함께 점막의 영구적 비후; 공기저류로 인한 폐포의 과 팽창; 그리고 이미 협소해진 세기관지가 점액전에 의해 막혀지는 폐포의 무기폐 등이다.
천식을 악화시키는 지배적 요인은 알러지 반응이며 항원을 중재시키는 기관지수축이 있다. 이러한 것은 항원(알러지 또는 악화요인)이 기관지 내층에 존재하는 거대세포막에 있는 두 개의 IgE 분자들(면역글로블린 항체)로 결합 한다는 것을 의미한다. 이러한 융합은 평활근 세포들의 수용체 부분에서 작용하는 매개체를 방출시키며 근육수축을 일으키는 세포내 순환 AMP레벨들의 변화 원인이 된다. 매개체인 히스타민, 중성구 화학주성 요인(NCF-A), 혈소판 작용요인(PAF) 그리고 호산구 화학주성 요인(ECF-A)들은 수행되는 매개체로 거대세포안의 과립에 축척 되어진다. 항원 항체 반응은 신체면역반응의 부분이며 항원의 사전 노출은 훨씬 더 큰 기관지 수축을 일으킨다.
<천식의 임상 특징>
-외재적 천식
#천명과 호흡곤란-호흡곤란의 집중적이며 주로 호기시에 발생하고 짧게 숨이차는 흡기와 함께 의식적으로 지치게 된다. 천명은 항상 호기시에 존재하지만 심한 천식에 있어서는 흡기에서 발생할 수 있다.
#기침-발병의 초기상태에서 기침은 비생산적이고 심한 기침이 될 수 있다. 그러한 석은 기관지 경련과 호흡곤란의 증가 원인이 된다. 발작이 가라앉을 때 기침은 생산성이 되거나 객담전(plugs of sputum)이 된다. 노란색의 점착성 점액과 박리된 상피세포 그리고 호산구로 구성되는 그런 플러그들은 급성 발병시 종종 기침하여 뱉어지게 되며 증상의 현저한 감소를 생성할 수 있다. 특히 아동들에게 있어서 기침은 유일한 현존 증상이 될 수 있다.
#자세-환자는 호흡 보조근을 도와주기 위해서 테이블 또는 베드를 잡고 견갑대를 고정시킨 채고 똑바로 앉는 것을 선호할 것이다. 흉부는 과잉 팽창되어져 있다.
#맥박-맥박은 빠르며 심한 기도폐쇄 때문에 흉곽내압 진폭 과대로 인한 흡기시 혈압의 증가된 하강(>10mmHg)이 있을 수 있다(기이맥,pulsus paradoxus). 그러나 기이맥은 매우 심한 천식 발작에서는 없을 수도 있다. 기이맥이 존재할 때 측정은 혈압계로 쉽게 수행되며 치료반응과 진행과정을 제공한다.
#심전도(ECG)-이것은 빈맥을 나타내며 우심실 염좌 또는 큰 P파의 발달징후를 보여준다. 이러한 비정상성 들은 발병이 가라 않을 때 정상으로 돌아갈 것이다.
#청색증
#혈액가스
#호흡음
#타진 노트-환자가 과잉팽창 되어 있다면 과-공명일 것이다.
-내재적(만성)천식
외재적 천식보다 특징적으로 덜 발작성이며 만성기관지염과 자주 관련 되어진다. 임상 특징들은 위에 기술된 외재적 천식들과 유사하지만 천명과 호흡곤란은 지속되고 아침에 더 심하며 기침은 점착성의 객담을 생성하며 호흡감염은 빈도가 증가하고 방사선은 폐기종변화를 나타낼 수 있다.
#급한 심한 천식
<물리치료>
:주요 목표
-기관지경련을 감소시키고 분비물들의 제거를 촉진 시킨다.
-발작시 호흡조절과 호흡곤란의 조절을 향상 시킨다.
-국고 이완을 가르치고 자세 향상과 두려움과 근심을 가라앉히는 것을 도와준다.
-폐 상태의 지식과 증상조절을 향상시킨다.
-운동내성을 향상시키며 운동에 장기간 몰두하게 한다.
-자가관리에 대한 충고를 준다.
